【原】她会是哮喘吗？

本周四专家门诊，因为一篇文和一个短视频的热播，有好几个病人来诊室找我，其中有一个患者还拿着从报纸上剪下来的报纸来确定是我，然后说起了她的经历。

这位患者同样是有甲状腺切除术，不同她的切口比较小，她也没有肺疝的表现。但是她同样被诊断为哮喘治疗了8年，却并没有明显的疗效，因此希望从我这里得到帮助。

这位患者反复咳嗽、胸闷气短8年了，2013年在某三甲医院就诊，做了支气管激发试验阳性，同时做了支气管试验阳性，因此诊断为“支气管哮喘”，患者非常配合治疗，规律使用了信必可8年了，但问题是咳嗽仍反复发生。一直在这家医院随访，到了今年4月，复查肺功能正常，可能是这家医院医生也觉得奇怪，为什么规范用药8年的哮喘还没有控制好呢？而且肺功能也正常，这会是哮喘吗？于是就让病人停止治疗，门诊观察。

我觉得问题可能还是在于我们没有系统地详细地询问病史和体格检查，因此我对患者进行询问：

我：你咳嗽的是在一天之内的什么时间段比较严重？

患者：在入睡时和白天为主。

我：如果睡着以后，你是不是不会咳醒？

患者：是的。

我：你有感觉其他不舒服的症状吗？你的胸闷是什么样的感觉呢？

患者：我是感觉喉咙这里透不过气来，感觉有东西塞住了？

我：你是感觉吸气费力还是呼气费力？有没有感觉运动受限，例如走2-3层楼梯土大要休息？

患者：没有活动受限，也不觉得呼吸费力，应该说是呼吸不畅快。

我：是不是觉得咽喉有东西粘住的感觉？

患者：是的，有时候是有这种感觉。

我：平时有没有鼻塞流涕、喷嚏的症状？

患者：有鼻塞的症状，流涕和喷嚏不明显。

我：以前有喝过什么药水吗？有没有用过鼻喷剂？

患者：从来没有喝过，就是吸入药物。也没有用过鼻喷剂。

问完患者的情况后，我再进行了查体，咽后壁可见一些粘稠的分泌物，肺部查体正常。

根据患者的描述，我大概明白她的问题了，患者是鼻后滴流导致的咳嗽以及咽喉不适，而这种咽喉不适和鼻塞会导致患者呼吸不畅，但很多医生会误以为胸闷和气短。又恰巧患者肺通气功能检查时激发试验阳性被当成哮喘的铁证，但是支气管激发试验会在一些情况下出现假阳性，例如：

• 过敏性鼻炎

• 近期有上呼吸道感染

另外一个问题是患者的咳嗽问题，哮喘患者夜间咳嗽症状多为下半夜明显，但入睡时通常不明显，如果是入睡时明显反而提示鼻后滴流。

当然哮喘的诊断有时也的确很困难，受制于多种因素，我们有些医院也开展不了支气管激发试验，部分哮喘患者肺功能结果通常是小气道功能减退，支气管舒张试验可疑阳性（绝对值增加>200ml但相对值增加不到12%),可以考虑结合患者症状试用吸入药物治疗。

但是如果患者按哮喘治疗，长时间吸入治疗效果不佳，则一定要考虑是否存在其他诊断的可能，而最容易与哮喘混淆的疾病就是鼻后滴流综合征。