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之前我的公众号多次讨论过肺炎的诊治问题（《我是如何诊治肺炎的？（1）—兼谈肺炎诊治的临床思维》、《我是如何诊治肺炎的？（2）--如何应用数据思维诊治肺炎》、《我是如何诊治肺炎的？（3）——如何理解抓住关键信息（1）》、《我是如何诊治肺炎的？（4）——如何理解抓住关键信息（2）》），有一段时间没有聊肺炎的病例了，但是最近有一个肺炎的病例却给了我很多启发和感想，我想拿出来和大家分享一下。准备今天这一期先介绍一下患者的发病过程和前期的治疗情况，大家可以谈谈自己的看法，下一期我再揭开谜底，并探讨如何提高诊治肺炎的水平。 患者，男性，70岁，农民； 主诉：咳嗽、气促20余天； 现病史：20天前出现咳嗽、咯痰，痰少色白，昼夜程度相当症状进行性加重，逐渐伴有活动后气急及活动耐量下降，但未予就医。10天前出现畏寒寒战，于6月21日在当地医院就诊，诊断“肺炎”收入院，予以“哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星”，但氧饱和度进行性下降，6月25日给予气管插管辅助通气。气管镜灌洗NGS发现白色念珠菌和人类疱疹病毒5型，后又改为：美罗培南+替加环素+奥司他韦“治疗，但症状仍未见改善后120转送本院。 既往史：平素体健，泌尿系结石数年，平时无症状。 个人史： 家族史：父母已故（死因不详），兄弟姐妹体健，家族中无遗传病史。 体格检查：T37度，P80次/分，R27次/分，BP164/61mmHg，氧饱和度91%。镇静状态，气管插管，球结膜无水肿，浅表淋巴结无肿大；双肺叩诊清音，呼吸音低，双肺底闻及湿罗音；心律齐，无杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，无杵状指。 实验室检查： 血常规（6-22）：白细胞7.5*10^9/L，中性粒细胞83.3%，血色素124g/L； （6-25）：白细胞16.3*10^9/L，中性粒细胞94.5%，血色素120g/L； C反应蛋白（6-22）：76.5mg/L（参考0-8mg/L） （6-25）：239.63mg/L 降钙素原（6-25）：2.28ug/L（参考0-0.5） 急诊生化（6-22）：谷丙转氨酶96U/L，白蛋白31.1g/L，乳酸脱氢酶627IU/L 各项指标变化详见下表 * 痰培养（2021.6.25）：肺炎克雷伯菌++； * 纤支镜刷检+痰培养（2021.7.7）：鲍曼不动杆菌大量，白念珠菌中量； * 纤支镜灌洗培养（2021.7.16）：鲍曼不动杆菌； * 纤支镜刷检培养（2021.7.26）：肺炎克雷伯菌中量；BAL培养（2021.8.4）：肺炎克雷伯 * 血培养*3次：阴性； * 血液巨细胞病毒DNA（2021.7.12）：阴性；痰液CMV- DNA3.1*10^3/L * 痰液单纯疱疹病毒DNA（2021.8.3）：阴性； * 痰培养（2021.8.8）：脑膜脓毒性黄杆菌中量 其他检查：
6-22的肺部CT 7月2日的肺部CT
7月9日的CT：
7月15日的CT情况如下：
7.2-7.15的治疗情况如下：
7.16-7.29的治疗情况如下：
其他治疗： * 白蛋白 10g QD 2021.7.2——2021.7.8；10g Q12H 2021.7.14～2021.7.26；10g Qd 7.26-7.28 * 雾化吸入（左沙丁胺醇+布地奈德+乙酰半胱氨酸1支） Q8H * 低分子肝素 QD 2021.7.2～2021.8.25； * 阿拓莫兰 1.8 QD 2021.7.2～2021.7.28 * 重组人脑利钠肽 0.5mg Q12H 2021.7.9～2021.7.12 * 静丙针 10g QD 2021.7.18～2021.7.20 患者经过这么多治疗，在4周时间内仍反复发热，化验结果如下：
请问大家，你觉得患者持续发热的原因到底在哪里？理由是什么？还要做什么检查？ |
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