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陈学忠老师运用参赭镇气汤治疗慢阻肺医案一则 （1．成都中医药大学，四川成都 610037；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031） 作者简介：蔡苇叶，女，成都中医药大学，2017级硕士研究生，1752573299@qq.com。 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。 摘要：参赭镇气汤出自《医学衷中参西录》,陈学忠老师运用此方治疗慢性阻塞型肺疾病，取得良好疗效。 关键词：参赭镇气汤 慢性阻塞型肺疾病 陈学忠 正文： 1、病案： 患者，程××，女，73岁，2017年11月9日初诊。 患者自诉一周前因受凉后发热，退热后咳嗽，少许黏痰，色白，气喘，感心累，气紧，动则尤甚，阵发性心慌心悸，无明显胸闷胸痛不适，伴全身乏力，自汗明显，动则大汗淋漓，口干，双眼浮肿，晨起较明显，左侧眼睑红肿不适，双下肢轻度水肿，纳眠可，大便正常，小便频，夜尿多，2-3次/晚，舌略胖，边有齿痕，舌淡偏暗，白苔，脉细缓。 既往史：患者5月前因'反复心累气紧6年，加重2天'于本院住院，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病 2.肾性高血压3.系统性红斑狼疮4.慢性肾功能衰竭5.心律失常 6.腔隙性脑梗塞7.颈椎病8.腰椎病 9.类风湿性关节炎10.阑尾切除术后11.高脂血症 12.亚临床甲减13.双侧颈总动脉硬斑 14.甲状腺结节 15.胆囊结石 16.双肾囊肿 17.脑动脉供血不足” 辅助检查：（2017-06-12，本院）胸部CT+头颅CT：1.双侧额顶叶皮层下少许低密度影，考虑腔梗、缺血灶可能，请结合临床及MRI检查。2.扫及双侧颈内动脉虹吸部及椎动脉颅内段钙化。3.右侧上颌窦炎伴真菌感染可能，请结合临床。4.双肺多发支气管轻度扩张，双下肺为著；双肺散在炎变，请结合临床。5.肺气肿征像，双肺散在肺大泡形成，请结合临床。6.扫及双肾及肝左叶囊肿或其他，胆囊结石，请结合临床及相关检查。 颈部血管彩超：双侧颈总动脉硬斑。 心脏彩超：1.左房增大。2.升主动脉增宽。3.主动脉瓣轻度反流。 TCD:1.脑动脉硬化 2.左侧大脑前动脉供血不足 3.椎基底动脉轻度血管狭窄。 下肢血管彩超：双侧股总静脉、左侧腘静脉反流。 诊断：肺胀病 肺脾肾亏虚 痰气上逆 治法：补益肺脾肾，降气化痰 方药：参赭镇气汤加减 山茱萸 30g 山药 80g 龙骨 30g 牡蛎 30g 煅赭石 30g 西洋参 15g 黄芪 30g 麦冬 30g 五味子 12g 炒紫苏子 15g 牛膝 30g 巴戟肉 15g 肉桂 10g 白附片 30g 芡实 15g 白芍 15g 炙甘草 15g 3剂，一日一剂 2017年11月13日二诊：患者诉咳嗽喘息好转，仍有痰，心累心慌稍缓，双下肢仍水肿。中药于前方基础上加茯苓30g。具体方药如下： 山茱萸 30g 山药 80g 龙骨 30g 牡蛎 30g 煅赭石 30g 西洋参 15g 黄芪 30g 麦冬 30g 五味子 12g 炒紫苏子 15g 牛膝 30g 巴戟肉 15g 肉桂 10g 白附片 30g 芡实 15g 白芍 15g 炙甘草 15g 茯苓30g 3剂，一日一剂 2017年11月16日三诊：患者诉症状好转，但近几日血压波动较大，现测BP：140/70mmHg，余未诉特殊不适，中药于前方基础上加砂仁15g，炒黄柏15g，具体方药如下： 山茱萸 30g 山药 80g 龙骨 30g 牡蛎 30g 煅赭石 30g 西洋参 15g 黄芪 30g 麦冬 30g 五味子 12g 炒紫苏子 15g 牛膝 30g 巴戟肉 15g 肉桂 10g 白附片 30g 芡实 15g 白芍 15g 炙甘草 15g 茯苓30g 砂仁15g后下 盐黄柏15g 3剂，一日一剂 2017年11月22日四诊： 患者诉咳嗽气喘明显好转，仅晨起后少许粘痰，余时间基本无痰，夜尿1次/晚，脚稍肿。中药于前方基础上加五味子12g,具体方药如下： 山茱萸 30g 山药 80g 龙骨 30g 牡蛎 30g 煅赭石 30g 西洋参 15g 黄芪 30g 麦冬 30g 五味子 12g 炒紫苏子 15g 牛膝 30g 巴戟肉 15g 肉桂 10g 白附片 30g 芡实 15g 白芍 15g 炙甘草 15g 茯苓30g 砂仁15g后下 盐黄柏15g 五味子15g 3剂，一日一剂 2、讨论 参赭镇气汤系近代张锡纯师仲景旋复代赫汤之义所订名方之一,见于《医学衷中参西录》第二卷喘息方。用于“治阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势。亦治肾虚不摄,冲气上干,致胃气不降作满闷”等症。本方是针对“喘逆”而制订的。“喘”, 是指呼吸急促,甚至张口抬肩,鼻煽等;“逆”,是指气逆。气逆是病机,气逆则可出现喘促、呢逆等症状。本方主要针对下焦之虚,《内经》所谓“下虚则厥”是也,阳虚则元气不能自摄,阴虚则水不涵木,肝逆犯胃,致胃气不降,转而上逆,并迫肺气亦上逆,遂引起喘逆迫促诸症。[1] 本案患者为老年女性，年老则诸脏亏虚，正气不足。肺主气，外合皮毛，肺气亏虚，卫外不固，易受邪侵，则反复气紧。肺主通调水道，肺气失宣，聚湿成痰，可见咯痰。久病及心，则见心累，劳则耗气，故心累动则加重。肺失通调水道，水液不能输布全身，反而聚于皮下，故见水肿。久病及肾，肾阳虚耗，故见尿频，夜尿多。久病耗气，气不能收，故见自汗，动则尤甚。正如《医学三字经·咳嗽》云：'肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受的本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。'久病耗伤气阴，肺气亏虚，阴虚失其濡养，口干。气虚无力推动血行，血行不畅滞而成瘀，痰瘀互结，患者舌黯，脉细缓亦为肺脾肾亏虚，痰气上逆之征象。本病辨病为'肺胀病'，病位在肺、脾、肾，病性虚实夹杂。 方中山茱萸、山药补益肝脾肾，龙骨、牡蛎、煅赭石潜阳安神，西洋参益气生津润肺，黄芪补气止汗，麦冬、白芍、五味子合芡实滋阴敛汗，紫苏子降气，牛膝补益肝肾，巴戟肉、白附片温肾助阳，肉桂鼓舞气血生成，炙甘草调和诸药。 此方中重用山药，山药即薯蓣，首载于《神农本草经》，被其列为上品，谓山药“味甘温，补虚羸，除寒热邪气；补中，益气力，长肌肉；久服耳目聪明，轻身，不饥，延年”。《日华子本草》说其“助五脏、活筋骨、长志安神、主治泄精健忘”；《本草纲目》认为山药能“益肾气、健脾胃、止泻痢、化瘫涎、润毛皮”。历代医家多以之为佐药，重用者甚少。然重用山药要追溯至近代中西医汇通学派的代表医家张锡纯，对山药却是推崇备至，常以其为君药，广泛运用于虚劳、咳喘、泄泻、消渴、淋浊、妇女经带等各类病证。张锡纯在其代表作《医学衷中参西录》中载方170余首，用山药者近50首，足见其对山药的重视。[2]喘咳虽为肺气上逆所致，但不仅责之于肺，亦常与脾肾有关，特别是虚损之证。参赭镇气汤用山药补肺肾之阴，芡实、山茱萸固肾敛阳，使阴阳并补，以安肾气。大量使用山药，亦有一味薯蓣饮之意，张锡纯用一味薯蓣饮治劳瘵发热，或喘或嗽，或自汗，或心中怔忡，或因小便不利，致大便滑泻，及一切阴分亏，用怀山药( 四两，切片) 煮汁两大碗，以之当茶，徐徐温饮之[3]。另外山药入肺经,补肺气,故对肺虚气弱之自汗证,咳喘证均宜使用。 二诊患者咳嗽喘息好转，为辨证施治思路正确之故也。然患者下肢水肿未减轻，加茯苓30g。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经。具有利水渗湿，健脾，宁心之功。徐灵胎论曰: “茯苓生山谷之中，得松柏之余气，其味极淡，故为调补脾阴之药……凡人邪气郁结，津液不行，则为痰为饮。痰浓稠为火之所结，饮清稀为水之所停。故治痰则咸以降之，治饮则淡以利之。若投以重剂，反拒而不相入，惟茯苓极淡属土，土胜水，能疏之涤之”[4]。同时，茯苓具有敛汗之功，张锡纯曾论之曰: “且其伏藏之性又能敛抑外越之水气转而下注，使不作汗透出，兼为止汗之要药也”[5]，此言茯苓渗湿以敛汗。患者自汗明显，动则大汗淋漓，用茯苓利水消肿，渗湿敛汗。 三诊患者诉近几日血压控制不佳，辩证认为此乃患者阳气虚弱，虚阳上浮之故也，加砂仁、黄柏，有封髓丹之意。封髓丹出自清代医家郑钦安《医理真传》，封髓丹由黄柏，砂仁，甘草组成，郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。 四诊患者诉症状明显好转，于前方基础上加五味子，收敛固涩，益气生津，补肾宁心，续服3剂以巩固疗效。 陈老博览中医古籍，治病求本，表里兼顾，灵活运用各种方剂，值得后生晚辈虚心学习。 参考文献： [1] 林建德,陈庆全. “参赭镇气汤”新解[J]. 新医学,1981,(09):497-498. [2] 彭浩,刘龙,凌昌全. 浅析山药在《医学衷中参西录》中的应用[J]. 中华中医药杂志,2016,31(10):4076-4078. [3] 张锡纯·医学衷中参西录［M］． 石家庄: 河北科学技术出版社，2002: 345． [4] 清·徐灵胎． 徐灵胎医学全书［M］． 刘洋编． 北京: 中国中医药出版社，1999: 63． [5]清·张锡纯． 中药亲试记［M］． 刘关涛点校． 北京: 学苑出版社，2012: 139． |
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