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编者按：此文为第一版全国传染病专科医师培训教（2009）内容，经卢水华教授授权发出。欢迎专家学者们交流探讨，提出您们对于肠结核的宝贵见解。 肠结核是由于结核菌侵犯肠管而引起的慢性特异性感染。好发部位以回盲部为多见，可占肠结核的85%~90%。继发于肠外结核病者称之为继发性肠结核，原发于肠道本身者称为原发性肠结核。  一、发病机制 消化道结核病占体内结核病的第二位。肠结核是消化道常见病之一，在抗结核药问世之前死于肺结核病例尸检51.1%~90%并发肠结核，其发病年龄以青壮年居多。 结核菌首次侵入，进入胃部后多数被胃酸灭活，极少数结核菌可到达肠道，乃聚集在粘膜深部淋巴滤泡中，可形成小结核结节的原发病灶。原发病灶的扩大，干酪坏死使肠管破坏，造成溃疡。同时该区域肠系膜淋巴结亦发生结核病变。 肠结核的好发部位依次为回盲部、升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠。回盲部好发的原因有其解剖因素，回盲部淋巴组织最为丰富，结核菌从淋巴组织侵入肠壁形成结核病灶，也有其生理因素，肠内容物在通过回盲部时由于生理潴留作用，停留时间较长使结核杆菌与肠粘膜接触时间增多。同时肠内容物损害致粘膜损伤，有利于结核菌侵入。 结核菌侵犯肠道有三条途径：①消化道感染：肺结核患者不断咽下含有结核杆菌的痰液，结核菌有可能直接侵入肠道；或者患者食入含结核菌的食物，如消毒措施不严的牛奶，此时牛型结核杆菌可能为其主要病原菌，是儿童原发性肠结核的主要原因。和肠结核患者共餐食入结核菌也是原发肠结核的原因。②血源性：即血行感染，常发生在血行播散性结核病患者；③直接蔓延：肠道周围器官的结核病灶，直接累及肠管造成肠结核，如由盆腔结核、结核性腹膜炎，肠系膜淋巴结核以及肾结核等直接蔓延而发病者较为常见。 二、病理 本病的病理变化随机体对结核菌感染的反应不同而异。如果机体的过敏反应较高，病变则以渗出性为主，感染的菌量大、毒力强时，可出现干酪性坏死，形成溃疡，称为溃疡性肠结核；如果机体免疫力较高而感染较轻时，则表现为肉芽组织增生，主要含有类上皮细胞和巨细胞，形成结核结节，称为增生型肠结核。实际上，兼有溃疡、增生两种病变者并不少见，称为混合型肠结核。 一、溃疡型肠结核 占肠结核的60%~86.8%，结核菌侵入肠粘膜层，巨噬细胞将结核菌带入粘膜下层的集合淋巴结和孤立的淋巴滤泡，呈充血和水肿，进而渗出性病变逐渐加重，发生干酪性坏死；同时因有闭塞性动脉内膜炎，造成局部缺血。肠粘膜因坏死脱落形成小溃疡，并逐渐融合增大形成大小不等、深浅不一的潜行溃疡，基底可达肌层或浆膜层，且多累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核。由于病变呈慢性发展过程，病变肠曲常和附近的场外组织紧密粘连，因此溃疡性肠结核急性穿孔少见，慢性穿孔多形成腹腔脓肿和肠瘘。肠结核溃疡常环绕肠壁分布的淋巴管扩展，故其外形呈环状，在修复过程中，因有大量纤维组织增生和瘢痕形成，不仅使肠段收缩畸形，而且可使肠腔环形狭窄，此为引起肠梗阻的主要原因。 二、增殖性肠结核 增殖性肠结核约占肠结核的7.5%~10%，多局限于回盲部，有时累及升结肠近端或回肠末端。病变初期局部充血、水肿、淋巴管扩张；亚急性期充血、水肿加重；慢性期多见单核细胞、上皮样细胞和巨细胞，最后形成肉纤维组织，为瘤样肿块，肠壁变厚，肿块向肠腔突出造成狭窄，称增生型狭窄，可多发，增厚处可达3~4cm,成腊肠状。狭窄上部肠腔扩张、陈旧病例扩张更为明显。增生性狭窄也是引起肠梗阻的重要原因。 肠结核一般起病缓慢，早期症状不明显，易被忽视，全身症状表现为发热、盗汗、消瘦、乏力等结核病中毒症状。消化道症状主要如下： 一、腹胀 为肠结核的早期症状，饭后腹胀多见，伴有消化不良，食欲减退、恶心、呕吐。增殖性肠结核多见。 二、腹泻与便秘 腹泻为肠结核最常见症状，大便多为稀水样或糊状，一日数次或十几次，多在腹痛后出现。腹泻可持续多日或间歇性腹泻，每隔2~3周腹泻数日。腹泻与便秘交替是肠道功能紊乱的结果。溃疡性直肠结核腹痛重，腹泻大便可见黏液或脓血便，增殖性肠结核便秘多见。 三、腹痛 为主要常见症状，约占80%~90%。为慢性腹痛，回盲部最常见，也可在下腹部，脐周或者全腹痛。一般为隐痛，有时为绞痛，进食可以诱发或者加重。呕吐或腹泻后疼痛可以暂时缓解。增殖型小肠结核多为间歇性隐痛，溃疡型小肠结核腹痛较重，局部可有压痛，但无反跳痛。回盲部增殖型肠结核可触及肿块且有局部疼痛。 四、腹块 30%~60%的肠结核可触及肿块，多见于右下腹，质较硬，相对固定，表面不平，形态多样，有压痛。腹块常由结核性肉芽肿、纤维组织、病变增厚的肠袢与周围组织粘连或肿大的肠系膜淋巴结组成。 一、肠梗阻 是肠结核最为常见的并发症，约占77%，一般为不完全肠梗阻。完全肠梗阻少见，许多病例出现肠梗阻才发现肠结核，有时需手术探查时才明确诊断。梗阻的原因主要有：①结核性肉芽肿的增生使肠壁增厚，加上粘连、充血、水肿致使肠腔狭窄；②环形溃疡愈合造成肠腔环型狭窄；③回盲部结核引起肠段缩短、肠系膜瘢痕收缩，肠袢严重扭曲收缩；④肠结核造成腹膜广泛增厚粘连。 一般肠结核出现腹绞痛则可能发生不全性肠梗阻。多发生在饭后，高位小肠梗阻常发生在饭后2~3小时，低位肠梗阻则多在饭后5~6小时。疼痛初期较轻，逐渐加重直至剧痛。可缓解一段时间后再次发作，可多次反复。发作时可见肠型和蠕动波，局部压痛，听诊肠鸣音亢进及气过水声。 二、肠穿孔 穿孔后可形成腹腔的慢性局限性脓肿，急性穿孔可发生在少数严重的溃疡型肠结核或者完全性肠梗阻患者，穿孔多见于右下腹，可以在抗结核治疗过程中病人全身情况好转时发生肠结核穿孔，应引起注意。 三、肠出血 溃疡型肠结核可见脓血便，少数病例可以出血，一般出血量不大，当结核性溃疡侵犯大血管时可有大出血。 四、窦道形成 肠结核慢性穿孔可发生在肠与肠之间或肠与其他脏器之间形成窦道。多由广泛粘连很难愈合，并可能造成一系列临床症状和营养不良。 一、血浆检查 肠结核约占50%病例出现贫血，常血沉增快但是无特异性。 二、粪便检查 可见脓细胞或血细胞。 三、结核菌检查 粪便脓液培养结核菌阳性率低，还须注意排除是否由肺结核患者咽下带菌痰液所致。 四、结核菌素皮肤试验、聚合酶链反应检查可做参考。 一、X线检查 X线表现分三个阶段。初期：主要是功能障碍的变化，肠管痉挛，蠕动亢进，分泌增多，粘膜增粗紊乱，肠管轮廓皱襞失去正常排列走行，僵硬。中期：溃疡形成，广泛浅溃疡或有深溃疡。充盈不佳有缺损或龛影。肠有激惹现象。增殖性肠结核时肠壁增厚狭窄。粘膜皱襞消失，肠腔缩短或有肠管缩短或有肠管梗阻。 结肠双重造影对肠结核细微诊断更有优点，更能反映病理学特征，如溃疡的不同形态及溃疡所致的纤维化变形和萎缩带。回盲部是肠结核的最好发部位，可见盲肠不同程度的缩短呈圆锥样变形，尤其回盲瓣对侧更显著缩短而形成切迹。严重时盲肠收缩受牵扯、回盲部形成直线状而盲肠明显缩小或完全看不到。回盲瓣功能受损往往为闭锁不全。回肠末端的狭窄致使升结肠的界限不清，回盲瓣也可以出现溃疡。 腹腔CT检查有较高的诊断意义。对可疑腹腔结核患者更有价值。 二、超声检查 超声检查有一定的协助作用，对腹水、腹部肿块有很大的价值，对肠梗阻、穿孔、出血等并发症的诊断很有价值。 一、结肠镜检查 肠结核侵犯乙状结肠或直肠时可行乙状结肠镜直观检查，并可行组织活检以明确诊断，纤维结肠镜及电子结肠镜更可直观检查整个结肠和回肠末端，对肠结核的诊断非常有用，溃疡边缘不整，可见多样化炎性息肉，肠腔可见狭窄。活检可见干酪样坏死肉芽张或发现结核杆菌。 二、腹腔镜检查 腹腔镜检查对肠结核诊断意义很大，可以发现肠壁的改变，狭窄、肠管僵硬、缩短变形、粘连扭曲。同时也可见腹膜和肠系膜的改变。组织活检可发现结核病理改变。 一、诊断 肠结核患者根据临床表现，体征和X线的典型改变，结合实验室检查一般可以做出诊断。如有下列情况应高度考虑肠结核：①慢性腹痛、腹泻、腹胀以及腹泻便秘交替、脐周或右下腹疼痛，可触及包块、索状物又伴有结核中毒症状；②肺结核患者出现腹胀、隐痛、腹泻或腹泻便秘交替等肠道症状者；③不完全肠梗阻或肠梗阻、肠穿孔及类似阑尾炎的急腹症患者；④X线检查有典型肠结核改变者。 通过内镜检查或手术检查活检发现下列一项者可以诊断：①肠壁和肠系膜淋巴结发现干酪样坏死性肉芽肿；②组织病理切片发现结核杆菌；③活检组织培养结核杆菌阳性；④病变取材接种有结核病变。 二、鉴别诊断 （一）溃疡性结肠炎 与肠结核临床表现相似容易混淆。溃疡性肠炎疼痛较轻，以脐周右下腹为主。病变主要在直肠和乙状结肠。主要依靠X线检查和纤维结肠镜做出诊断。其肠粘膜表现为弥漫性炎症，可见充血、水肿和灶性出血。但无结核性环型溃疡和瘢痕狭窄。溃疡性结肠炎主要是直肠的变形。 （二）Crohn病 与肠结核临床表现及病理改变十分相似，常造成误诊，即使做活检也有误诊的可能，应引起临床医生的注意。两病的主要区别：①肠结核患者常并发肺结核；②Crohn病引起的不完全肠梗阻、肠瘘、器官脓肿比肠结核更常见；③Crohn病病程长、抗结核治疗无效；④肠结核与Crohn病都以回盲部最常见，但X线检查肠结核多见回盲部的缩短，而Crohn病少见。内镜检查肠结核多见环形溃疡，而Crohn病多见纵形溃疡；⑤肠结核组织活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核菌，Crohn病可见肉芽肿改变而无干酪样坏死性及结核菌。 （三）结肠癌 发病年龄高，无结核中毒症状，而消瘦贫血的症状严重。腹块为主要发现。早期肿块可以活动，无明显压痛，质地硬，表面不光滑，常发生肠梗阻。X线检查造影有无充盈缺损，肠腔狭窄，粘膜破坏，累及范围较局限。不侵犯回肠。纤维结肠镜检查和手术探查为诊断手段。 （四）肠恶性淋巴瘤 一般状况恶化迅速，腹块出现较早。常见潜在淋巴结肿大和肝脾肿大，胸内淋巴结也可肿大。抗结核治疗无效。纤维结肠镜活检可以确诊。有时需要需剖腹探查明确诊断。 一、一般治疗 根据病人是否有肠梗阻选择饮食情况，注意营养均衡，卧床休息，对症治疗结核中毒症状。 二、抗结核治疗 详见肺结核一节。抗结核治疗的原则同样适用于肠结核，一线药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素）为首选药物，选用3~4种抗结核药物联合治疗。疗程9~12个月。当对一线药物产生耐药时，应以药敏结果为依据，选择敏感药物治疗。耐药病人疗程要延长至16~24个月。 三、对症处理和外科治疗 不完全性肠梗阻常见，腹痛可用颠茄、阿托品或其他抗胆碱能药物，有时需要胃肠减压以缓解梗阻近端肠曲的潴留，同时需要注意水电解质平衡。 合并成梗阻、肠穿孔、肠瘘、大量肠出血患者应该选择手术治疗，不完全肠梗阻经内科治疗不能缓解病例应手术治疗。 肠结核的早期病变是可逆的，病灶内血供丰富，结核菌生长旺盛，机体抵抗力强，抗结核药物能够充分发挥作用，避免组织大量破坏，促进病灶完全吸收。但是出现肠梗阻、肠穿孔、肠出血等并发症时对预后有较大的影响。 男，31岁。1989年5月发现右耻区肿块，纤维肠镜检查病理诊断为“克罗恩病”，切片未作抗酸染色检查。以偶氮磺胺吡啶治疗，肿块反而增大。1991年8月改用泼尼松治疗，包块仍未缩小。11月27日出现发热、乏力、盗汗，改为地塞米松治疗。12月20日出现右耻区绞痛、弥漫性腹膜炎，做回肠造瘘、病灶旷置术，病理检查示肉芽肿性结节，部分中央有不典型干酪样坏死，抗酸染色检出大量抗酸杆菌，诊断为肠结核、多发溃疡形成、肠穿孔。开始用三联抗结核治疗，但高热不退，相继出现肺粟粒结核及结核性脑膜炎，病情危重。经加强抗结核治疗，终获痊愈。 讨论：肠结核与克罗恩病从临床症状、好发部位、影像检查等多方面都有相似之处，容易混淆误诊。本例由于误诊，错误地使用糖皮质激素，造成结核播散，后果严重，其教训应予吸取：①克罗恩病的病理改变并无特征性，为了与结核病相区分，切片必须作抗酸染色检查;②克罗恩病用偶氮磺胺吡啶多有一定疗效，该例在2年治疗过程中不见好转，病变扩大，应考虑诊断存在问题;③腹部肠管穿孔前20余天已出现发热、盗汗症状，提示结核病的可能大，再加用地塞米松，直到出现肠管穿孔及结核血行性播散，应吸取教训;④两者鉴别确有困难时，可先行抗结核治疗较用糖皮质激素安全、稳妥;⑤病理检查两者有所区别，病理的误导使临床误诊，故出病理报告应当慎重。 专家介绍 卢水华 主任医师 二级教授，博士生导师 国家感染性疾病临床医学研究中心 深圳市第三人民医院肺病医学部主任 中华医学会结核病分会候任主委 中国防痨协会学校与儿童结核病分会主委 第二届国家名医获得者 上海市十佳公共卫生卫士 国家十三五传染病重大专项负责人 国家卫健委流感医疗救治专家组成员 上海市新冠救治专家组成员 国家药监局新药评审专家 中华医学会医疗鉴定专家 多杂志副主编、编委及审稿专家 获得上海市科技进步奖三等奖1项，上海市医学进步奖二等奖1项三等奖1项，在国内外各级杂志发表论文130余篇（其中在NEJM , LANCET, BMJ，PNAS等杂志发表SCI 30余篇，IF>200 |
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