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《Journal of Clinical Oncology》杂志2021 年12月21日在线发表美国Michael A Vogelbaum , Paul D Brown , Hans Messersmith ,等22位学者联合撰写的《脑转移瘤治疗：ASCO（美国临床肿瘤学会）、SNO(神经肿瘤学会)和ASTRO(美国放射肿瘤学会) 指南。Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline》（doi: 10.1200/JCO.21.02314. ）。 目的: 旨在为指导临床医生治疗实体瘤脑转移患者。 方法: ASCO（美国临床肿瘤学会）召集专家小组进行系统的文献综述。 结果: 2008年或以后发表的32个随机试验符合资格标准，并形成主要证据基础。 建议: 手术是脑转移瘤患者的合理选择。与多发性脑转移瘤和/或不可控的全身疾病患者相比，具有肿块占位效应的大肿瘤患者更有可能获益。有症状的脑转移瘤患者应该接受局部治疗，而不是使用全身治疗。对于无症状脑转移瘤患者，不应推迟局部治疗，除非本指南中明确建议推迟治疗。推迟局部治疗的决定应该基于对患者可能经历的潜在利益和伤害所作多学科讨论。对非小细胞肺癌、乳腺癌和黑色素瘤推荐了几种治疗方案。对于无症状脑转移瘤且无系统治疗选择的患者，对于1 - 4个未切除的脑转移瘤患者(不包括小细胞肺癌)，应单独采用立体定向放射外科治疗(SRS)。对于一到两个已切除的脑转移瘤患者，应单独向外科瘤腔内进行SRS照射。SRS治疗，全脑放疗，或它们的组合对其他病人来说是合理的选择。对于接受全脑放疗且海马无损伤且预期生存期4个月以上的患者，应给予美金刚胺和回避海马的治疗。Karnofsky 一般表现状态（Performance Status） ≦50或Karnofsky Performance Status <70,且无全身治疗选择的患者不能从放射治疗中获益。更多信息请访问www.asco.org/neurooncology-guidelines。 引言 在美国，据估计有8% - 10%的癌症患者会发生脑转移，这意味着每年大约有20万例新患者发生脑转移。在初始诊断时脑转移瘤的患病率在不同的癌症组织中差别很大。例如,诊断有脑转移的转移性癌症患者的发病率的比例，在转移性黑色素瘤和转移性肺腺癌中估计超过25%,在转移性肾细胞癌中为10%,在转移性乳腺癌中为7%,在头颈部转移癌或食道癌中为5%,非食道转移性胃肠道肿瘤中为2%。此外，许多患者在初始诊断后会出现脑转移。肺癌患者1年内发生脑转移的比例可能高达20%，乳腺癌、肾细胞癌、黑色素瘤患者1年内发生脑转移的比例可能高达5%-7%。 在过去的几十年里，对发生脑部转移扩散的患者的治疗方法一直在发展。早期的尝试(大约20世纪70年代)在本质上主要是经验性的，强调使用姑息性措施类固醇和全脑放疗(WBRT)，并承认没有进行有对照的、随机的研究来指导手术和化疗的使用。其他准则在很大程度上反映了其作者的专家意见。由于缺乏证据表明有足够的质量来提出明确的建议，因此，较客观、有组织的过程所支持的最早制订的准则未能提供有意义的指导。随后的循证指南一般以单独治疗治疗方式(如手术、放疗和全身治疗)，或不包括最近发表对治疗组合和靶向系统治疗研究的评估。 2019年，ASCO（美国临床肿瘤学会）、SNO(神经肿瘤学会)和ASTRO(美国放射肿瘤学会)在一份文件中一致认为，有必要制定一份指南，全面处理非血液学实体肿瘤脑转移的治疗。召集来自多个学科(神经外科、神经病学、神经肿瘤学、内科肿瘤学和放射肿瘤学)的专家小组，参与到一个高度结构化的指南制定过程中。 中心概要（The Bottom Line) 脑转移瘤治疗：ASCO（美国临床肿瘤学会）、SNO(神经肿瘤学会)和ASTRO(美国放射肿瘤学会) 指南 指南问题 手术 ●成人脑转移瘤患者手术的利与弊是什么? ●激光间质热疗的好处和危害是什么？ 全身系统治疗 ●有哪些，单独或联合全身系统治疗(化疗、免疫疗法和靶向药物的选择，已经证明在成人脑转移中有临床益处？ 放射治疗 ●全脑放疗(WBRT)对脑转移瘤的成人有什么好处和危害? ●已经发现了哪些方法来减轻WBRT的危害(例如，放射保护剂，美金刚胺和回避海马)? ●立体定向放射外科治疗(SRS)或放射治疗对成人脑转移瘤有什么益处和危害? ●与WBRT相比，SRS或放疗的相对益处和危害是什么? ●使用辐射增敏剂的利与弊是什么？ 治疗的时机和相互作用 ●手术、放疗和全身治疗的相对时机如何影响这些治疗的利与弊 目标人群 非血液学实体肿瘤的肿瘤脑转移患者。中枢神经系统继发性淋巴瘤不在本指南的范围之内。 目标受众 参与目标人群医疗的外科医生、肿瘤学家、神经学家和其他临床医生。 方法 召集的专家小组根据系统的医学文献综述来制定临床实践指南建议。 推荐 推荐1.1 考虑到以下因素，可对脑转瘤移患者进行手术治疗: ●疑似脑转移瘤而没有原发癌症诊断的患者可能从手术中获益，以获得诊断并接受肿瘤切除。 ●具有肿块占位效应的大的肿瘤患者可能从手术中获益。 ●除非其余疾病可通过其他措施加以控制，患有多发性脑转移瘤和/或不受控制的全身疾病的患者，不太可能从手术中获益(类型:非正式共识；证据质量:混合性，见临床解释部分；推荐强度:适中)。 推荐1.2 在考虑手术的情况下，关于切除的方法(逐块或整体)没有建议(类型:非正式共识；证据质量:低;推荐强度:无)。 推荐1.3 对于是否支持激光间质热治疗，没有任何建议(类型:非正式共识；证据质量:低;推荐强度:无)。 推荐2.1 对于有症状性脑转移瘤患者，无论采用何种全身治疗，都应按照本指南的建议给予局部治疗(放射外科治疗和/或放疗和/或手术)(类型:循证；证据质量:高;推荐强度:强)。 推荐2.2 对于无症状脑转移瘤患者，除非如从2.3至2.7中明确建议推迟治疗的本指南有建议的，不应推迟局部治疗。推迟局部治疗的决定应基于(神经科或内科肿瘤学、神经外科和放射肿瘤科)对患者可能经历的潜在获益和伤害进行多学科讨论(类型:循证;证据质量:高;推荐强度:强)。 推荐2.3 奥西麦替尼或伊可替尼（Osimertinib or icotinib）可用于EGFR突变的非小细胞肺癌(NSCLC)无症状脑转移瘤患者。如果使用这些药物，局部治疗可能推迟，直到有颅内进展的证据(类型:非正式共识；证据质量:低；推荐强度:弱)。 资格声明:专家小组承认，自本出版物发布之日起，伊可替尼（icotinib）未获美国食品和药物管理局或欧洲药品管理局批准。 推荐2.4 阿来替尼（Alectinib）、布加替尼（brigatinib）或色瑞替尼（ceritinib）可用于ALK重排NSCLC无症状脑转移瘤患者。如果使用这些药物，在有颅内进展的证据前，可能推迟局部治疗(类型:非正式共识；证据质量:低;推荐强度:弱)。 推荐2.5 派姆单抗（Pembrolizumab）可用于未接受过免疫治疗（immunotherapy-naïve）的、接受培美曲塞和铂剂（ pemetrexed and a platinum agent ）治疗的有 NSCLC-程序性死亡配体1的无症状脑转移瘤患者，(类型:非正式共识；证据质量:低;推荐强度:弱)。注意:见推荐2.2中关于局部治疗的部分 推荐2.6 伊匹单抗（Ipilimumab） + 纳武单抗（nivolumab）(适用于所有BRAF患者)或dabrafenib +曲美替尼(适用于BRAF- v600e突变患者)可用于无症状的黑色素瘤脑转移患者。如果使用这些药物，局部治疗可能推迟，直到有颅内进展的证据(类型:非正式共识;证据质量:低;推荐强度:弱)。 推荐2.7 图卡替尼（tucatinib）、曲妥珠单抗（trastuzumab）和卡培他滨（capecitabine）的联合治疗可用于既往曲妥珠单抗、帕妥珠单抗（ pertuzumab）和/或基于曲妥珠单抗-药物偶联物（ trastuzumab emtansine）治疗的人表皮生长因子受体2阳性转移性乳腺癌无症状脑转移的患者。如果使用这些药物，局部治疗可能会延迟，直到有颅内进展的证据(类型:循证；证据质量:低；推荐强度:弱)。 推荐3.1 有下述情况的无症状脑转移瘤患者不应给予放射治疗： ●表现状态为:Karnofsky 一般表现状态（Karnofsky Performance status ，KPS) ≦50及以下， ●或表现状态为KPS<70，无全身治疗选择(类型:循证;证据质量:低;推荐强度:适中)。 推荐3.2 对于有1 - 4个未切除的脑转移瘤的患者(不包括小细胞癌)，(与使用WBRT或联合使用WBRT与SRS相反)，应单独使用SRS治疗。 详细说明:根据这一建议，随机试验的纳入标准通常是直径小于3或4cm的肿瘤，不包括美金刚胺或回避海马的放射保护策略(类型:循证;证据质量:中间;推荐强度:适中)。 推荐3.3。 对于1 - 2个已切除的脑转移瘤患者，如果手术瘤腔能得到安全治疗，并考虑到残余颅内疾病的程度，应单独使用SRS值率。 详细说明:这一建议所基于的随机试验是单次分割SRS治疗和常规WBRT(不含美金胺或回避海马等放射防护策略)(类型:循证；证据质量:中间；推荐强度:适中)。 推荐3.4 SRS, WBRT，以及联合SRS + WBRT，对于有超过4个未切除或超过2个切除的脑转移灶和较好的一般表现状态(如KPS ≧70)的患者都是合理的选择。SRS治疗可能更适合预后较好的患者，或有可供使用的已知在CNS（中枢神经系统）中活跃的全身系统治疗患者(类型:非正式共识;证据质量:低;推荐强度:弱)。 推荐3.5 对于将接受WBRT且无海马病变的且预期生存期在4个月或以上的患者，应给予美金刚胺和回避海马的治疗(类型:循证；证据质量:高；推荐强度:强)。 推荐3.6 不应向患者提供辐射致敏剂(类型:循证；证据质量:低；推荐强度:强)。 推荐4.1 对于既接受放射治疗又接受手术的患者，没有关于具体治疗顺序的建议(类型:非正式共识；证据质量:低；推荐强度:无)。 |
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