实体瘤脑转移的治疗 — ASCO-SNO-ASTRO指南

2021年12月21日，J Clin Oncol 发布了ASCO-SNO-ASTRO实体肿瘤脑转移临床实践指南。

建议概述：

1.  对于脑转移瘤患者来说，手术是一个合理的选择。与多发性脑转移和/或合并全身疾病控制欠佳相比，具有占位效应的大体积肿瘤患者更有可能受益。

2.  不论患者其采用何种系统治疗，对于有症状性脑转移的患者应接受局部治疗，如手术或放疗。

3.  对于无症状性脑转移瘤的患者，除非本指南特别推荐延迟治疗的情况，否则不应推迟局部治疗。

4.  应进行多学科讨论患者的潜在获益和风险，才能做出推迟局部治疗的决定。

5.  有几种方案被推荐用于非小细胞肺癌、乳腺癌和黑色素瘤的脑转移治疗。

6.  对于无症状脑转移且无系统治疗的患者，除小细胞肺癌外，仅对1-4个未切除脑转移的患者进行立体定向放射外科治疗(SRS)。

7.  对于手术切除1~2个脑转移瘤的患者，应仅对手术腔进行SRS。

8.  对于其他患者，SRS、全脑放射治疗或联合治疗是合理的选择。

9.  对于接受全脑放射治疗且没有海马病灶且预期生存期在4个月或以上的患者，应口服美金刚片并进行海马保护治疗。

10.对于KPS≤50的无症状性脑转移患者，或KPS<70且无全身治疗的患者，不能从放射治疗中获益。

具体建议：

建议1.1 考虑到以下因素，可以为脑转移患者提供手术治疗：

（1）无原发灶恶性肿瘤诊断的疑似脑转移患者可能会从手术中受益，以获得肿瘤诊断并接受肿瘤切除。

（2）具有占位效应的大体积脑转移瘤患者可能会从手术中受益。
（3）多发性脑转移和/或合并全身疾病控制欠佳的患者不太可能从手术中受益，除非剩余的疾病可以通过其他措施得到控制。（类型：非正式共识；证据质量：混合；推荐强度：中等）

建议1.2 在考虑手术的情况下，切除方式无推荐（分块切除或整体切除）。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无)

建议1.3 对于支持或反对激光间质热疗，无推荐。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无）

建议2.1 对于有症状的脑转移患者，无论采用何种系统性治疗，都应按照本指南的建议给予局部治疗（放射外科治疗和/或放射治疗和/或手术）。（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

建议2.2 对于无症状脑转移患者，不应推迟局部治疗，除非本指南中建议2.3至2.7中明确建议推迟治疗。应进行多学科（神经内科或肿瘤内科、神经外科和肿瘤放疗）讨论患者的潜在获益和风险，才能做出推迟局部治疗的决定。（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

建议2.3 奥希替尼或埃克替尼可用于EGFR突变型非小细胞肺癌(NSCLC)无症状脑转移患者。如果使用这些药物，局部治疗可能会推迟，直到有证据表明颅内进展。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）

建议2.4 阿来替尼、布加替尼或色瑞替尼可用于ALK重排NSCLC无症状脑转移的患者。如果使用这些药物，局部治疗可能推迟，直到有颅内进展的证据。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）

建议2.5 帕博利珠单抗可用于未接受过免疫治疗的PD-L1有表达的NSCLC无症状脑转移患者，这些患者同时接受培美曲塞和铂类药物治疗。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)。注意：关于局部治疗，见建议2.2。

建议2.6 对于黑色素瘤无症状脑转移的患者，可给予伊匹木单抗加纳武利尤单抗（适用于所有患者，无论BRAF状态如何），或达拉非尼加曲美替尼（适用于BRAF-V600E突变患者）。如果使用这些药物，局部治疗可能会推迟至有证据表明颅内进展。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)

建议2.7 对于无症状的HER1阳性乳腺癌脑转移患者，若应用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和/或恩美曲妥珠单抗恩治疗后疾病进展，可应用图卡替尼、曲妥珠单抗和卡培他滨联合治疗。如果使用这些药物，局部治疗可能会推迟至有证据表明颅内进展。（类型：循证；证据质量：低；推荐强度：弱)

建议3.1 下述无症状脑转移患者不应接受放射治疗，这些患者包括：

（1）KPS≤50；（2）KPS<70且无全身治疗。（类型：循证；证据质量：低；建议强度：中等）

建议3.2 单纯SRS（相对于WBRT或WBRT与SRS联合治疗）可用于有1-4个未切除的脑转移瘤（不包括小细胞癌）的患者。声明：本建议所依据的随机试验的纳入标准一般是直径小于3或4厘米的肿瘤，不包括使用美金刚片或海马保护的放射防护策略。（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中度)

建议3.3 如果手术腔放疗是安全的，并考虑到颅内残留疾病的范围，则SRS可单独用于1-2个脑转移瘤切除的患者。声明：这项建议所基于的随机试验是单次分割SRS和常规分割WBRT（没有美金刚片或海马保护的放射防护策略）。（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中度)

建议3.4 对于有4个以上未切除或2个以上切除的脑转移瘤且状态较好。（KPS≥70）的患者，SRS、WBRT以及SRS联合WBRT治疗都是合理的选择。SRS可能更适用于预后较好或已知系统治疗在中枢神经系统有效的患者。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)

建议3.5 对于接受WBRT且没有海马病灶且预期生存期在4个月或以上的患者，应口服美金刚片并进行海马保护治疗。（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

建议3.6 不应对患者应用放疗增敏剂。（类型：循证；证据质量：低；推荐强度：强)

建议4.1 对于同时接受放射治疗和手术的患者，不能对具体的治疗顺序提出建议。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无）

（责任编辑：张云）