【学术研究】肌筋膜激痛点是穴位敏化的一种型式

xyf4345 2021-12-24

展开全文

肌筋膜激痛点是穴位敏化的一种型式

秦庆广１，２，付勇３，施静４，吴强５，王舒娅６，曹乾安５，冯斯峰４，崔翔６，高昕妍６，朱兵

【摘要】目的：观察膝关节病变患者膝周疼痛点和牵涉痛的分布特征，探讨肌筋膜激痛点与穴位敏化的关系。

方法：在４家医院对膝关节疼痛的患者行膝部探查，采用拇指按压的方法，记录原发性疼痛部位与牵涉痛点出现的区域，并在相关图谱上进行描记。

结果：膝关节痛的患者４８３例，３３６例患者病变部位和压痛点分布于膝关节周围；另有１４７例肌筋膜疼痛综合征患者在膝关节出现较为明显的牵涉性压痛点（区）。患髌腱炎、胫骨结节骨骺炎和股四头肌腱止点炎的１０５例，局部疼痛主要分布在膝前区。患内侧副韧带损伤、内侧半月板损伤、鹅足滑囊炎和半膜肌止点炎的７６例，其局部疼痛主要发生在膝内侧区。外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、髂胫束肌腱炎、腘肌止点炎和股三头肌腱炎的１２７例患者的局部疼痛多出现在膝外侧区。后交叉韧带损伤、腘绳肌止点炎的２８例患者的局部疼痛分布在膝后部。牵涉痛发生在股外侧肌群有４３人（牵涉痛区多出现在股外侧和膝关节外侧区）、股前肌群有３９人（牵涉痛出现在大腿前侧和膝前部）、股内收肌群有２６人（牵涉痛出现在股部正中和膝内侧部）、腘窝后肌群有１５人（小腿后侧腘窝部出现牵涉痛）、股后肌群有１３人（后侧膝部出现牵涉痛），小腿内侧发生牵涉痛的有１１人（牵涉痛出现在小腿内侧）。结论：膝关节病变的原发性痛区以局部分布为主；各肌群病变原发性疼痛位于各自的骨骼肌内，其牵涉痛区大都分布在骨骼肌远端和膝关节周围。原发部位的激痛点与穴位敏化有很多共同之处。

【关键词】穴位敏化；膝关节；肌筋膜激痛点；牵涉痛

在治疗膝关节病变中，“以痛为腧”是《灵枢·经筋》确立经筋病取穴的重要原则，包括确定发生病变的局部体征和牵涉性放射疼痛，这是针灸施治的重要部位，是经筋部位腧穴的敏化反应区，对针灸疗效具有重要影响［１］。骨骼肌的损伤、慢性机械性紧张与劳损导致局部组织的迁延性炎性刺激，若未得到良好的恢复，久之则可形成肌筋膜疼痛综合征（ｍｙｏｆａｓｃｉａｌｐａｉｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＰＳ）。ＭＰＳ属于中医的经筋病范畴。ＭＰＳ是Ｔｒａｖｅｌｌ等［２］１９４２年在大量临床观察和治疗基础上提出来的，并在最近几十年中广泛得到医学界的认可和重视。本研究以膝关节部疼痛患者为观测对象，探索肌筋膜局部激痛点（ｍｙｏｆａｓｃｉａｌｔｒｉｇｇｅｒｐｏｉｎｔｓ，ＭＴＰｓ）和牵涉痛的分布规律，为临床针灸施治提供依据，进而阐述这类疾病穴位敏化的特点。

１资料与方法

１．１研究对象

本研究对象均为２０１７年７月至２０１９年４月在河南省洛阳正骨医院、江西中医药大学附属医院、云南省中医医院和福建中医药大学附属第三医院就诊的膝关节疼痛患者，排除肿瘤、感染、外伤和肿胀疼痛不能触诊者，纳入符合入选标准的患者４８３例（其中男性３２０例，女性１６３例，年龄３６～７２岁，病程３个月至１８年）。本研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》的原则，入组前受试者认真阅读本试验程序。

１．２检查方法

房间温度控制在１８～２８ ℃ 之间。检查前患者

暴露被检测下肢，静坐１０ｍｉｎ。患者取放松体位，如仰卧位时膝关节轻度前屈，腘窝下垫约５ｃｍ的软垫，俯卧位则在踝关节下垫软垫。探查者首先采用触诊法以手指试压，比较压痛出现的“指力”强度，然后用同样压力强度扩大探查范围，寻找ＭＴＰｓ，记录被检测者的压痛点分布区域。如果出现牵涉痛，询问患者放射区域，以指压的方式对牵涉痛区进行探测确定，将ＭＴＰｓ及牵涉痛区标记在图纸上。检测顺序：先仰卧位再俯卧位，依次为：髌骨底股四头肌肌腱部、髌骨内上侧、髌内侧关节线区、髌韧带部、胫骨结节部、髌外关节线区、髌外上侧。大腿后侧以委中穴为中心，依次为腘窝外上部、腘窝外下部、腘窝内下部、腘窝内上部。骨骼肌检测顺序：股前侧肌群从髂前下棘到髌骨，包括阔筋膜张肌、股直肌；股外侧从股骨大转子到胫骨外侧髁，含有阔筋膜张肌、髂胫束、股外侧肌等；腓骨到外踝，其中含有腓骨长肌、腓骨短肌等；股内侧肌群，从髂前下棘到胫骨内侧髁，主要检查股内侧肌肉、缝匠肌、长收肌、短收肌和耻骨肌等；大腿后部从坐骨结节到腘窝，包括股二头肌、半膜肌、半腱肌、股薄肌等。从腘窝到足踝，主要检查腓肠肌和比目鱼肌等。

１．３数据处理

记录检测到的ＭＴＰｓ和牵涉痛区域，在人体图谱上相应位置描记；对疼痛部位按照骨骼肌群进行分类，并对病人数量进行统计。

２结果

４８３例膝关节痛患者中３３６例患者病变部位和压痛点主要分布在膝关节周围；另外１４７例患者在膝关节出现较为明显的牵涉性压痛点（区），占３０．４３％。

２．１膝关节损伤病变与疼痛分布位置的关系

在诊断为股四头肌腱止点炎和髌腱炎、胫骨结节骨骺炎的１０５例患者中，局部疼痛主要分布在膝前区域（图１Ａ－ａ，图１Ａ－ｂ）。诊断为内侧副韧带损伤、内侧半月板损伤、鹅足滑囊炎和半膜肌止点炎的７６例患者，其局部疼痛主要发生在膝内侧区域（图１Ａ－ｃ）。外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、髂胫束肌腱炎、腘肌止点炎和股三头肌腱炎的１２７例患者的局部疼痛多出现在膝外侧区域（图１Ａ－ｄ）。诊断为后交叉韧带损伤、腘绳肌止点炎的２８例患者的局部疼痛分布在膝后部。在膝关节疼痛发生的部位分布着可以治疗各种相应病痛的经穴，如膝关、曲泉、膝阳关、阳陵泉、血海、阴陵泉、阴市、梁丘、犊鼻、足三里、阴谷穴等（图１Ｂ，蓝点），以及背侧面膀胱经的浮郄、委阳、委中、合阳等经穴。根据郝金凯［３］的整理，膝周分布有为数众多治疗膝关节病变的经外奇穴（图１Ｂ，红点）。

注：Ａ为不同膝关节病变局部疼痛分布区，Ｂ为治疗膝关节痛的常用经穴（蓝点）和经外奇穴（红点）

图１膝关节损伤病变与疼痛分布位置示意图

２．２ＭＰＳ患者的原发性ＭＴＰｓ部位与牵涉痛分布区域共观察明确为ＭＰＳ的患者１４７例。依据引起膝关节痛牵涉痛的原发性ＭＴＰｓ发生部位依次为：股外侧肌群４３例（２９.２５％）、股前肌群３９例（２６．５３％）、股内收肌群２６例（１７．６９％）、腘窝后肌群１５例（１０．２１％）、股后肌群１３例（８．８４％）、小腿内侧牵涉痛１１例（７．４８％）。股外侧肌的ＭＴＰｓ比较多，在该肌的起始部位、肌腹到止点都可出现，其放散状牵涉痛区多出现在股外侧部和膝关节外侧区（图２－ａ）。股前肌群的原发性ＭＴＰｓ位于髂前下棘下２ｃｍ左右处，相当于髀关穴区，在髂前下棘和髌骨底连线中下１／３范围也有时出现压痛点，按压其处可引发大腿前侧和膝前部发生牵涉痛（图２－ｂ）。股内收肌群的原发性ＭＴＰｓ主要沿其肌腹多点出现，从股骨内侧髁到髌骨水平连线中点上５ｃｍ左右处向下内排列开来，按压这些ＭＴＰｓ，可观察到股部前正中向膝内侧部引发的放散性牵涉痛（图２－ｃ）。腘窝后肌群的原发性ＭＴＰｓ主要位于腘窝正中下２ｃｍ左右的位置，相当于腘肌、腓肠肌部位，按压其位置出现小腿后侧腘窝部放射性牵涉疼痛。股后肌群原发性ＭＴＰｓ主要位于股二头肌上，通常有１～３个，引发的牵涉痛区大多分布在大腿后侧膝部腘窝（图２－ｄ）。小腿内侧肌群的原发性ＭＴＰｓ多在胫骨内侧缘和内侧下缘，按压该部位引发的牵涉痛多向小腿内侧放散。这些结果表明很多ＭＴＰｓ出现的部位与腧穴的分布密切相关。

注：红点示ＭＴＰｓ，蓝色示牵涉痛区

图２ＭＰＳ患者的原发性ＭＴＰｓ部位与牵涉痛分布区域示意图

３讨论

膝关节痛是多种疾病中的临床症状，如膝关节骨性关节炎，髌骨软化症、半月板损伤、膝关节置换等均表现为膝关节痛，反复的疼痛会降低膝关节的稳定性，出现膝关节功能障碍。针灸具有缓解疼痛、改善膝关节功能的效应［４－６］。特别是对ＭＰＳ，穴位针灸和触发点干预都有明确的治疗作用［７－１２］。膝关节疼痛的压痛点多分布在病变的局部，与相关的肌肉、韧带、筋膜、滑囊等组织慢性损伤有关。

ＭＴＰｓ并不出现在肌筋膜而是发生在肌纤维上的肌组织炎，目前没有任何一种理论能够完全解释ＭＰＳ的四大基本特征：肌张力带（肌原纤维中的肌节挛缩）、局部压痛（激痛点）、局部抽搐（可以记录到肌肉运动终板电活动）以及特征性躯体牵涉痛。ＭＴＰｓ是在肌肉过量负荷、长期肌紧张、外伤和劳损等情况诱发下，促使乙酰胆碱（Ａｃｈ）过度释放，引起运动终板细胞膜持续去极化，导致肌质网内钙离子释放，从而产生持续性肌节缩短和肌纤维收缩，在高敏感的肌肉紧张区形成结节。不同个体间的触发点位置是相对恒定的。ＭＴＰｓ的发生一般认为是由突触后钠通道介导的异常动作电位产生的神经肌肉单元功能障碍以及钙离子和ＡＴＰ稳态变异导致持续肌节缩短的局限性病灶［１３－１５］。肌肉持续的局部收缩进一步加剧局部缺血和缺氧，细胞损伤和代谢改变，引起致敏炎性反应和疼痛介质的释放（如缓激肽、降钙素基因相关肽、Ｐ物质、辣椒素、肿瘤坏死因子、５－羟色胺等）［１６］。这些介质通过激活伤害感受器产生疼痛，并增强异常Ａｃｈ释放，进而又加重肌纤维挛缩，以维持ＭＴＰｓ的存在［１７］。躯体－内脏牵涉痛的“ 会聚－投射”理论［１８］不适用于解释ＭＰＳ牵涉性肌肉疼痛，因为在背角神经元中几乎没有来自深部组织的传入会聚［１９］。虽然Ｍｅｎｓｅ［２０］认为在慢性病理变化情况下深部组织与背角神经元之间存在潜在的会聚，骨骼肌持续的伤害性传入可能会因中枢敏化（脊髓相应部位谷氨酸受体表达增加）现象而激活相邻脊髓节段的背角神经元而引起扩散的牵涉性疼痛。Ｅｌｏｑａｙｌｉ［２１］对肌筋膜牵涉痛机制提出了一种新的假说：肌肉处的激痛点通过背根（直接地，或间接通过一根背根分支）因外周敏化与脊髓节段发生联系，在皮下与深筋膜内层之间形成一个“ 辅助痛系统”。这种假说是基于作者的一项研究：在牵涉痛区皮下注射小剂量的麻醉药可以灭活ＭＴＰｓ疼痛和牵涉痛。如果ＭＴＰｓ与附近的结构（如关节、韧带等）由同一个神经节段支配，牵涉痛很容易累及到这些部位。假如支配ＭＴＰｓ发生的肌肉节段神经同时又支配其他肌肉（特别是拮抗肌），而这块肌肉还是由多个节段神经共同支配的，在“ ｂaｒｒｉｅｒ－ｄａｍ”理论［２２］（堰塞坝理论———引起牵涉性肌肉疼痛的原发部位的ＭＴＰｓ因肌紧张形成一个围堰环绕末梢神经，堰池中的炎性物质导致传入神经敏化而发生痛觉过敏）所致的外周敏化情况下极易发生分散的、跨神经节段的肌肉牵涉痛［２３］。Ｔｒａｖｅｌｌ和Ｓｉｍｏｎｓ在１４７块肌肉中观察到２５５个ＭＴＰｓ，其中约２／３与经穴的位置相同或相近，这些腧穴也常用于治疗ＭＰＳ［２］。Ｄｏｒｓｈｅｒ［２４］利用解剖软件分析了这些ＭＴＰｓ和经穴及经外奇穴的相关性，竟然有９２％的ＭＴＰｓ与腧穴在解剖上相对应。这意味着经筋病与腧穴关系十分密切，７９％的腧穴所主治的局部疼痛与其对应的ＭＴＰｓ相似。ＭＴＰｓ分为活性激痛点与隐性激痛点，前者可自发地引起疼痛，而后者在受到外界刺激（如机械力作用）时才会诱发疼痛。ＭＴＰｓ的发生和特点与我们所认识的“ 穴位敏化”有很多共同之处：

① 两者都存在活性压痛点和隐形压痛点［１－２］；

②它们都是发生在病理情况下以疼痛为特征的感觉异变［２，２５］；

③ 其压痛部位会随着病变程度改变压痛部位的大小［２２６］；

④ 压痛局部组织都会发生以炎性反应为特征的微理化环境的改变［１６,27］；

⑤ 都能对疾病发挥诊断和治疗的双重作用［２,２５，２８］。双方都可以随着机体病理情况下其相应靶器官功能状态的变化而改变“ 开／合”状态。敏化是腧穴功能增强的外在表象，是小刺激引起大效应的作用载体，是提高临床疗效的关键部位［１－２］。从ＭＴＰｓ活化状态和腧穴敏化的特征来看，它就是骨骼肌病变部位敏化状态的“阿是” 穴，是针灸对该病发挥治疗效应的最佳部位［１，２８］。需要说明的是，ＭＴＰｓ与原有穴位敏化的定义还有不同之处：ＭＴＰｓ是原发性病灶，而以往研究的都是内脏器官发生病变时体表诱发的继发性牵涉性疼痛反应区域（相当于ＭＰＳ的牵涉痛分布位置）。ＭＴＰｓ刺激比牵涉痛区腧穴有更好的治疗ＭＰＳ的作用［２８］，表明对原发性病灶的针对性治疗更有利于疾病的康复。内脏疾病时体表敏化区腧穴比非敏化区腧穴也有类似的效价关系，但在内脏疾病情况下目前无法直接无创深入靶器官本身进行治疗，而只能求其次———在体表敏化区给予有效干预。然而，这些结果都提示“ 靶器官－牵涉性相关体表部位”是一个“结构－功能联系”整体单位，它们之间形成了特殊的生物学“ 纠缠”现象。值得重视的是，美国自２０１６年以来实施的ＳＰＡＲＣ（刺激外周神经缓解疾病症状）计划［２９］就是一项尽量接近病变靶器官原发性病灶的介入性治疗方案，这种方法的理念与针灸不谋而合。如果该项研究能够成功，它将是ＭＴＰｓ向内脏器官的延伸，值得期待。