【原】百姓科普（2021.12.24）：T1b不是IB！你的靶向药吃错了吗？

名剑96t9rwg5ek 2021-12-24

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前言：因为近期碰到多例早期肺癌(IA期非小细胞肺癌)术后在其他医院建议吃靶向药的病人，自己也有碰到感到比较困惑的病例，比如含高危因素或高危亚型的，但分期又确实在IA期的，到底要不要吃靶向药？当然按指南是不需要的，所以前几天也分别就此问题进行了一些探讨。今天试图依据国内指南，再来系统的分析一下，既作为自己理论学习的充实，也为广大肺结节患者进行科普，以避免可能存在的有意或无意医生引导所致的过度治疗。

门诊或网络问诊碰到越来越多的早期肺癌病人IA2期（T1bN0M0）在很多比我们大的医院手术的，术后医生让基因检测后，发现存在基因突变，然后建议吃靶向药的病例。我开始觉得不应该呀！

这天又有一位网友留言，他的肺癌长径1.1厘米，N0 M0，应该是IA2期（T1bN0M0）呀。我们来看看中华医学会肺癌诊疗指南2021版关于肺癌术后基因检测以及辅助治疗是怎么说的：

标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织进行分子生物学检测，含腺癌成分的非小细胞肺癌，应常规行EGFR、ALK、ROS1、RET分子生物学检测。为什么上在有的表述感觉在重复呢？因为推荐等级不一样，讲的其实是一样的意思。那么是不是原位腺癌、微浸润性腺癌、IA期肺腺癌也都要基因检测呢？当然，医生建议你检测肯定没有错，因为指南要求是含腺癌成分的都应检测。但个人以为：一是检测费用不低，而且自费；二是上面这几种检测了也不需要靶向治疗。所以真检不检测，还是要自己酌情考虑的，如果医生向你推荐，你也可以拒绝！当然不差钱，又不想违了主管医生的意见，检了也没什么坏处。

指南告诉我们肺癌术后要不要辅助治疗，看分期！IA期，包括T1a\1b\1c，只要N0M0，术后均只需定期随访，是1类推荐证据的。所以如前面网友这种肿瘤大小在1-2厘米之间的，显然只是T1bN0M0、是IA2期，是不需要术后靶向治疗的。按指南肿瘤在2-3厘米，也就是T1cN0M0也仍然是IA期，也不需术后任何辅助化疗或靶向治疗，但这我个人存疑，之前的文章中有表述。如果肿瘤已经在2厘米以上，实体型或微乳头，抑或腺泡、乳头状亚型为主接近3厘米，其实仍是危险性较高的，还是需要酌情综合考虑，你觉得人为界定的2.9厘米与3.1厘米能区别吗？一个是IA期，一个是IB期！指南的表述是IB期可随访，其术后辅助治疗要多学科评估，有高危因素的（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性楔形切除）推荐术后辅助化疗，后面病理亚型以实体型或微乳头为主的可考虑化疗其实就是高危中的低分化类型，只是推荐的证据等级不一样，所以分开表述。这其中要注意的是“姑息性楔形切除”我觉得不能理解为小肺癌或磨玻璃为表现的肺癌进行的楔形切除，这是医生考虑楔切也是根治了的。它与文中表述的姑息性楔形切除应该不是一回事，姑息性楔形切除我的理解应该是：1、按肿瘤本向需要肺叶切除，因为机体合并其他疾病或肺功能不能耐受，妥协性的肺楔形切除；2、楔形后切缘阳性又无法进一步升级手术。所以如果医生说你的肺癌是早期的，因为只做了楔形切除，所以术后要辅助治疗，请你要与主管医生充分沟通了解是不是必须。指南还说，IB期到Ⅱ期如果EGFR阳性的可行奥悉替尼辅助靶向治疗。也就是说，如果你的肿瘤达到了IB期，那么建议你吃TKI是符合指南精神的，但指南是说吃奥悉替尼，你吃的是吉非替尼或其他什么尼，那也算勉强符合。

我们再看Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）是怎么说的：

首先，对EGFR突变的靶向治疗在早中期非小细胞肺癌肿瘤完全切除术后的辅助治疗中具有重要作用。TKI术后辅助治疗可处长这类病人的无病生存期(DFS)，奥悉替尼还能显著降低远处复发，特别是脑转移的风险。所以可以作为Ⅱ~ⅢA期EGFR突变阳性NSCLC患者术后标准辅助治疗方案。在使用EGFR-TKI进行辅助治疗时，既可以使用EGFR-TKI单药，亦可采取辅助化疗序贯EGFR-TKI的治疗模式（推荐）。同样没有说ⅠA期NSCLC患者需要术后辅助靶向治疗。后面有具体的推荐：

EGFR突变阳性的ⅠA期NSCLC患者不推荐术后辅助化疗，ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，可考虑应用奥希替尼辅助治疗。也就是说，如果你的肿瘤达到ⅠB期，那么医生建议用奥悉替尼就是算符合指南要求的。只是ⅠA期的话，显然是不需要的。

EGFR突变阴性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后也是只需定期随访，不推荐进行辅助化疗；ⅠB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后常规不推荐辅助化疗，对于其中存在高危因素的进行多学科综合评估，可考虑术后辅助化疗。

所以从上面的指南推荐，我们可以认定：1、EGFR突变阳性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后不需要靶向治疗；2、EGFR突变阳性的ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后可考虑应用奥悉替尼辅助靶向治疗；3、EGFR突变阴性的ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后如果含有高危因素，经过多学科评估，可予以术后辅助化疗。所以如果你的肺癌，分期是ⅠA期，医生建议你术后用靶向药请大胆质疑拒绝；如果是ⅠB期，则用就用吧，但真的必须吗？也不一定(点击阅读：个人观点（2021.8.22）：质疑权威--ⅠB期非小细胞肺癌术后都需要辅助治疗吗？)。主要是直接导致指南改变的全球多中心Ⅲ期研究ADAURA研究中纳入的ⅠB~ⅢA期肿瘤完全切除术后的NSCLC患者，其ⅠB期患者是相当于IASLC/UICC第8版分期中的ⅠB期和部分ⅡA期患者，在此群体中并没有进一步分层分析，个人以为会带来明显的偏差。

分期这么重要，指南又这么确定ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后只需定期随访，可真实世界中又有许多医院的医生会建议肿瘤在1-2厘米之间的早期肺癌患者吃靶向药，告诉患者是1b期，而且并不是个别现象。前两天我在想，可能的原因大概不外乎以下几个方面：

1、医生因为业绩等其他因素有意过度治疗：这真的是医德问题，也是行业内急需强力纠错、大力处罚的问题。因为这样的治疗建议，带来非常不好的一系列后果，包括：(1)浪费大量的金钱(如果自费购买是浪费本已经因患肺癌精神遭受伤害的患者的钱，如果走医保途径浪费的医保基金的钱)；(2)靶向治疗带来的机体副作用以及造成的长期损害(有些也许还不知道，或没有体现出来)；(3)造成医疗界内部的混乱，如果大医院教授都这样，让小医院的医生更无所适从，跟还是不跟？当然像下面这种，肯定是医生良心不好(网友留言，真实性不详，但如果是这种情况，必是太过度了，若真实的，医生确实很不应该的)：

2、因为肿瘤存在高危因素，不放心，为了保险起见，建议吃靶向药：这种情况医生的初心也许并不坏，是希望处长无病生存期，推迟可能出现的转移复发时间。但个人以为，早期肺癌，特别ⅠA期NSCLC患者完全切除后长期预后本就不错，以前的研究大概5年生存率在70-80%左右，其实出现的转移复发的那部分其实可能手术时已经存在微转移，是事实上的非ⅠA期，只是限于医疗水平没法查出来而已。所以肿瘤如果在2厘米以内，在JCOG 0802已经告诉我们即便实性成分大于50%，肺段切除也不劣于肺叶切除，达到近90%的5年无复发生存的情况下，预防性的服用TKI真的没有必要!何况这药又不是能像降压药控制血压、降糖药控制血糖那样长期控制或治愈肿瘤的，也不是能预防肿瘤复发的神药。ⅠA期NSCLC患者即便真的5年或10年后有复发转移，届时再吃又有多少区别呢？

3、会不会有的医生将T1b与IB期搞混淆了？这真的极有可能：因为ⅠA期在第八版分期中又按肿瘤大小，将T1分为1a、1b、1c，分别对应肿瘤大小在1厘米以下、1-2厘米以及2-3厘米。所以就有了T1aN0M0(分期ⅠA1)以及T1bN0M0(分期ⅠA2)和T1cN0M0(分期ⅠA3)，但它们都是ⅠA期。