【原】前脑叶白质切除术 ——失去的灵魂如何找回？

前脑叶白质切除术

——失去的灵魂如何找回？

        相信很多的电影迷都曾经看过《飞越疯人院》和《禁闭岛》这两部经典电影。也不知大家是否还有印象，这两部电影中都提到了一个臭名昭著的手术——前脑叶白质切除术。为了医治神经领域的疾病，前脑叶白质切除术应运而生，甚至获得了诺贝尔奖，曾一度在上世纪三十年代到五十年代间极为辉煌[1]。然而在飞速发展的医学技术下，这种以切除人脑的方式来救治精神病患者的血腥手术成为了医学史上不忍提及的黑历史。

社会背景

      精神疾病一直是人类医学难以攻克的难题，在古代的欧洲，医生认为这种病是大脑中混入了异物，需要通过工具钻进去从而取出来。虽然现在看来很野蛮残忍，还对精神疾病的治疗没起到任何作用，但这却是人类最早期的神经外科手术。

       随着人类科学技术的发展，曾经被看作生命禁区的脑向我们逐步揭开了它神秘的面纱，让我们对它有了最原始最初步的了解。中枢神经系统是人类思维和意识的物质基础，但是由于这些疾病的发病机制是如此复杂，而我们的科技仍然不够发达，以至于时至今日，以精神分裂症为典型代表的多种中枢神经系统疾病依然无法被有效治疗或预防。

       而在大半个世纪前的三十年代，人们对于这类疾病简直可以说是一筹莫展。当时对于一些极具危险性的精神病患者，医生只好采用束缚或是大剂量使用镇静剂乃至鸦片等办法来暂时缓解[2]。一套早期用来束缚精神病患者的特殊设备，包括镣铐、紧身衣、皮带以及一种特制的“浴桶”。

       由于当时的医学面对精神疾病患者束手无策，大量的患者堆积给全世界都带来了沉重的负担，面对一种无药可医的严重疾病，任何一根救命稻草都会成为世人瞩目的焦点。于是，前脑叶白质切除术应运而生。

发明过程

       1892年，一名叫Gottlieb Burkhardt的医生开始尝试通过破坏大脑组织功能区，来治疗精神病，但方法过于粗暴残忍，曾造成两名接受手术的患者死亡，最终被当地政府叫停[3]。

       1935年，约翰·富尔顿和卡罗尔·雅克布森两名医生在伦敦举行的第二届神经精神学会上发表报告，提到他们对一只黑猩猩实行前脑叶切断术后，原本很有攻击性的黑猩猩变得非常安静温顺，且没有出现任何危及生命的症状[4]。这启发了当时的那位万人翘首以盼的“救世主”，也就是前脑叶白质切除术的发明者，一位葡萄牙神经外科医生——安东尼奥·埃加斯·莫尼斯。

       1935年11月12日，莫尼斯开始他的第一次手术尝试，他们小心地在病人颅骨上锯开一个口子，然后再通过这个开口向前脑叶当中注射乙醇来杀死那一片的神经纤维[2,5]。尽管不久后他就发现损伤前脑叶会带来一些不可避免的影响，但他依然相信较之对精神病的出色疗效，这些副作用是可以被容忍的[2]。同时，他也对手术进行了一系列改进：他发现用乙醇很容易殃及无关的脑区[6]，故而专门设计了一种被称为“前脑叶白质切除器”的器械来机械损毁前脑叶的神经纤维，因此这套手术方法后来被称为前脑叶白质切除术[2，7]。

       莫尼斯的方法需要给颅骨定位、钻孔等等复杂的程序，这不但大大延长了手术所需的时间，也对医生的技术也提出了很高的要求。由于需要接受“治疗”的精神病患者实在太多，更何况那时候大部分精神病院都不配备专业的手术室，精神病医生们迫切需要一种更加好用的方法。

       1945年，一个美国医生沃尔特·弗里曼对这种“手术”进行了一项“改进”，他发明了所谓的“冰锥疗法”,这种“手术”真可谓是“触目”惊心——医生直接用锤子将一根大概筷子粗的钢针从病人的眼球上方凿入脑内，而后徒手搅动那根钢针以摧毁病人前脑叶[7]。这种手术不但简便快捷，而且还不需要很严格的消毒措施，当时精神病院里那些用来对付危险患者的束缚用具稍加改造就可以成为一个临时的手术台，因而在发明之初便大受欢迎[8]。

广泛应用

       很快，前脑叶白质切除术被越来越多的国家所认可，精神病院的医生终于看到了期待已久的曙光，只要这么一个小小的手术，那些狂暴的患者就会变得像小宠物一样任人摆布。

       可怕的是精神病院的医生为了省事，开始没节制地给病人实施前脑叶白质切除术；那些饱受患有精神病的家庭成员折磨的家人也热衷于将他们得病的亲人送去接受这种手术[7]。加上“冰锥疗法”的发明人弗里曼十分善于宣传，他经常纠集一群记者搞一些“医疗秀”之类的节目来提高这种疗法的知名度[11]。一时之间，前脑叶切除术变得非常流行，由于没有适当的管理，许多街边诊所也开始打出前脑叶切除术的招牌，用简陋的工具和只经过简单培训的人员来实施手术。由于这种手术既没有精确的定位，也没有标准的操作流程，医生往往是凭感觉对着病人大脑乱捣一气，所以术后病人的表现可谓千奇百怪[9]。有些病人直接死于手术或是因为手术后遗症而自杀；有些人出现了不同类型的残疾；也有一些出现了极端的狂躁或是抑郁症状[9]；而最多的情况是，病人精神病症状有所减轻的同时也出现了严重的后遗症：这些病人变得像行尸走肉一般，孤僻，迟钝，麻木，神情呆滞，任人摆布，从此一生就生活在无尽的虚无之中[2,7,10]，一个母亲这样描述她接受过前脑叶白质切除术的女儿：“我的女儿完全变成了另一个人，她的身体还在我身边但她的灵魂却消失了。”[2]最后即便是前脑叶白质的支持者也不得不承认只有四成病患得到了好转，剩下的要么毫无效果要么变得更糟[2,7]。

       到20世纪40年代后半叶，情况变得愈发糟糕起来，声称可以治疗疯狂的前脑叶白质切除术本身却陷入到了一种前所未有的疯狂和混乱中。由于媒体和广告的添油加醋，这种本该是治疗严重精神病的最后手段在一般民众的心目中俨然成了解决一切问题的万金油。在日本，许多小孩子被他们的家长送去做前脑叶切除术，而原因仅仅是家长觉得他们“不乖”[7]。在丹麦，政府专门为这类“新型疗法”建造了大量医院，而针对的疾病则是从弱智到厌食症简直无所不包。在情况最严重的美国，由于弗里曼等人鼓吹“精神病要扼杀在萌芽状态”，成千上万的人没有经过仔细检查就被拉去做了这种手术。更有甚者将这种手术用在了暴力罪犯和政治犯身上[7]。

        在种种非议声中，莫尼斯还是因为这种手术获得了1949年的诺贝尔生理或医学奖，这无异于是对前脑叶切除术最强大的广告，将这种癫狂带向了最高潮[2]。

深刻反思

       现在对前脑叶白质切除术所做出的评价一般都是负面的，这主要是因为在当时的简陋条件下，对大脑所实施的手术精度很低，对术后效果的评价也没有客观、可信的标准。

       现在的我们很难想象这种野蛮残忍的手术居然会在世界上大行其道十数载，甚至还摘得了号称科学桂冠的诺贝尔奖。但考虑到各种精神疾病都是会对病人及其家庭带来巨大灾难的恶性疾病，而在那个时代并没有什么良好的对策。加之二战后世界各国建立起了全面的医疗体系，被收治的精神病患者陡然增加，大量的病人挤在不堪重负的医院里却迟迟不能出院，而这又大大增加了爆发传染病的概率。在三十年代前，18%的精神病人会死于肺结核等传染病。不难想象那个时代的精神病医生面对的是一种怎样残酷的工作压力，前脑叶白质切除术的风靡可以说是一种历史的必然[12]。

        从该手术兴盛的历程中，我们知道真正值得我们批判的，应该是该手术在全球遭到滥用的背后推手。首先，当年脑科学的研究尚且肤浅，外科专家常依靠个人的经验进行手术，对术后效果的评价也没有客观、可信的标准。然后，某些学者私心膨胀、过分吹嘘。弗里曼医生过分简化手术流程，在受到业内人士广泛质疑的情况下，依旧四处鼓吹、推销他所改进的“冰锥疗法”。这无疑加速了悲剧的发生和扩大了悲剧的伤害范围。最后，特殊的时代背景造成了特殊的悲剧。第二次世界大战，不但在战场上吞噬了数千万的生命，在战争之外也杀人无数。要不是二战导致的大量精神疾病患者让原本条件艰苦的医疗系统不堪重负、让家庭支离破碎，额叶切除术恐怕也不会那么流行。

总结

        神经外科史上的这一次经典案例被写入了现在的医学教材中，目的之一就是以史为鉴，提醒人们规范操作与循证医学的重要性。可以说，正是这些悲剧铺就了通往现代神经外科医学的血泪之路。

        今天的我们很容易就会否定额叶切除术，并且调侃将科学桂冠颁发给发明该技术的莫尼斯是诺贝尔奖的“黑历史”。但我们也需要谨记，当前的美好生活是建立在很多过往科技发展的“黑历史”基础上的。而且，我们现在能有这种调侃的觉悟和资本，也正是科学技术进步的结果。

        借用《禁闭岛》中的一句台词作结：“你想当一个活着的怪物，还是做一个死去的好人？”在冰锥下丢失的灵魂该如何找回？我相信如今的循证医学已经给出了答案。

参考文献

[1]百度百科：前脑叶白质切除术

[2]诺贝尔奖官网：Controversial Psychosurgery Resulted in a Nobel Prize Controversial (https://www./prizes/medicine/1949/moniz/article/)

[3]Michaleas S N , Tsoucalas G , Tzavellas E , et al. Gottlieb Burckhardt (1836-1907): 19th-Century Pioneer of Psychosurgery[J]. Surgical Innovation, 2020(1):155335062097256.

[4]Pressman, Jack D.. Last Resort: Psychosurgery and the Limits of Medicine. Cambridge:  Cambridge University Press; 2002. ISBN 0-521-52459-8. 

[5]Feldman, Robert P.; Goodrich, James T.. Psychosurgery: A Historical Overview. Neurosurgery. March 2001;48(3):647–57; discussion 657–9. PMID 11270556 

[6]Russell A. Dewey: Psychology: An Introduction 

[7]The History of Lobotomy（http://www./n02/historia/lobotomy.htm） 

[8]Gary E Cordingley: Walter Freeman's Lobotomies at Athens State Hospital 

[9]Cooper, Rachel. On deciding to have a lobotomy: either lobotomies were justified or decisions under risk should not always seek to maximise expected utility. Medicine, Health Care and Philosophy. 2014;17(1):143-154. doi:10.1007/s11019-013-9519-8 

[10]Valenstein, Elliot A.. History of Psychosurgery. In: Greenblatt, Samuel H. (ed.). A History of Neurosurgery: In Its Scientific and Professional Contexts. Contributing editors Dagi, T. Forcht; Epstein, Mel H.. Park Ridge, IL: The American Association of Neurological Surgeons; 1997. ISBN 978-1-879284-17-3. p. 499–516. 

[11]Mo:The rise & fall of the prefrontal lobotomy. Neurophilosophy. ScienceBlogs 

[12]Swayze II, VW: Frontal leukotomy and related psychosurgical procedures in the era before antipsychotics (1935-1954): A historical overview. Am. J. Psychiatry 1995, 152 (4):505-515. 

作者简介：

张罡，南京医科大学第一临床医学院八年制20级本硕博班

本文为《医学史》课程作业