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第20211224期 一例肝硬化腹水的诊治 作者/刘胜忠 河南省新乡市延津县石婆固镇卫生院 患者,男,48岁，2021年10月26日以“腹胀，乏力，巩膜黄染十余天”为主诉入院，患者于十余天前无明显诱因出现腹胀，乏力，纳差，厌油，右胁部疼痛，无恶心、呕吐，因为农忙未及时治疗，腹胀，巩膜黄染加重，并出现双下肢轻度浮肿，为求诊治来我院，门诊以“病毒性肝炎”收入院，发病以来，患者口干，口苦，小便黄，大便干结，2-3天一次。查体：皮肤及巩膜轻度黄染，腹胀，上腹部压痛，腹大，腹肌中等以上弹力，腹部移动性浊音阳性，肝区轻度叩痛，舌质淡红，苔薄腻，脉沉。 化验检查显示乙肝表面抗原，乙肝e抗原，乙肝核心抗体阳性，谷丙转氨酶476U/L，门冬氨酸氨基转移酶708.4 U/L，碱性磷酸酶193U/L r-谷氨酰转肽酶285 U/L，总蛋白59.7g/L，白蛋白27.3 g/L，总胆红素242.7umol/Ll，直接胆红素117.9umol/L，胆汁酸80.7umol/L；彩超显示肝实质弥漫性损伤，脾脏轻度增大，大量腹水，肝前深约25mm，右侧髂窝深约56mm。 入院诊断：1、乙型病毒性肝炎，2、乙型肝炎后肝硬化失代偿期。 西药给以甘草酸二胺注射液，维生素C注射液静点，呋塞米注射液20mg静脉推注，日一次。 中医辩证：少阳阳明合病，给以茵陈蒿汤，大柴胡汤，大承气汤合方，同时服用十枣汤胶囊，每天一次，每次2号胶囊4粒。 处方：柴胡20g 黄芩10g 赤芍30g 姜半夏12g 大黄12g（后下）芒硝6g（烊化）茵陈40g 栀子15g 厚朴20g 枳实10g，三剂，水煎服。 第一次服用十枣汤胶囊后患者胃中烧灼感，3次稀水样大便，之后服用未再出现胃中不适，仍每天三次稀水样便，无其他不适。 2021年10月30 日：患者症状好转，皮肤及巩膜黄染减轻，体力好转，腹胀减轻，调整方药：柴胡24g 黄芩10g 姜半夏12g 赤芍20g 大黄10g 茵陈40g 栀子15g 枳实20g 厚朴20g，五剂，水煎服，十枣汤胶囊隔日一次服用。2021年11月3日： 临床症状逐渐好转，化验检查显示谷丙转氨酶154U/L，门冬氨酸氨基转移酶95 U/L，碱性磷酸酶151U/L，r-谷氨酰转肽酶163U/L，总蛋白65.6g/L，白蛋白36 g/L，总胆红素124.4umol/L，直接胆红素78.8umol/L，胆汁酸17.6umol/L，彩超显示肝实质弥漫性损伤，脾脏轻度增大，大量腹水，肝前深约30mm，右侧髂窝深约46mm，仍有大量腹水，比之前稍有减轻。给与：柴胡24g 黄芩10g 姜半夏12g 赤芍20g 大黄10g 茵陈30g 栀子15g 枳实15g 厚朴20g 丹参30g 郁金12g 。十枣汤胶囊隔日服用不变。2021年11月10 日：出院时复查肝功能谷丙转氨酶71.7U/L，门冬氨酸氨基转移酶60.1U/L，碱性磷酸酶117U/L，r-谷氨酰转肽酶144 U/L，总蛋白69.1g/L，白蛋白30.4 g/L，总胆红素78.9umol/L，直接胆红47.7umol/L，胆汁酸5.9umol/L，彩超显示肝实质弥漫性损伤，脾脏轻度增大，腹水，肝前深约1.3mm，右侧髂窝深约15mm，（较上次明显减少）。调整方药如下： 柴胡24g 黄芩10g 姜半夏12g 赤芍15g 大黄10g 茵陈30g 栀子15g 枳实10g 桂枝12g 茯苓15g 桃仁15g 丹皮15g 郁金10g 丹参30g，十剂，水煎服，带药出院。 按：1、患者住院半月，治疗效果明显，其中中医中药的作用可谓是中流砥柱，是关键性的，单纯应用西药利尿是消不掉大量腹水的，所以西医常用抽腹水的办法，但常常旋抽旋回，病情反复，并损伤正气。2、关于十枣汤：十枣汤可以作为消退腹水的药物来使用，但需要病人正气尚足，耐得了攻逐，也可以间断使用。3、关于中药的副作用：古中医常常把中药的副作用描述的令人畏惧而不敢使用，我观察到的十枣汤的副作用不过是胃中烧灼感，多泻了几次肚子，在古代没有补液条件的情况下可能令人不安，但现在的医疗条件应该没有什么可怕的。4、关于“急则治标，缓则治本”：患者初诊腹水为急，腹胀严重，所以攻逐腹水，通腑泻下是当务之急，腹水消退后，进一步活血化瘀，疏肝利胆，缓调治本。【来稿选登】刘胜忠《半夏泻心合茱萸汤治十年头痛》
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