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在临床上氨甲环酸使用非常广泛，心脏外科，骨科，神经外科，神经内科以及医学美容行业等。有口服使用者，有静脉使用者，也有用于局部术区止血者。 氨甲环酸被认为是安全有效的止血剂，在临床中被广泛推广。在国内的文献中，基本上都是说临床应用氨甲环酸好处的。其药物不良事件基本上报道较少。报道的不良反应也主要是因为输液速度有关的一些反应(参见中国氨甲环酸药品生产商生产的氨甲环酸说明书)，未见有国内医生使用氨甲环酸致死病例的文献报道。 在丁香园出品的《用药助手》中，搜索氨甲环酸相关的指南就有10个，可见其临床使用的普及程度。  图1. 《用药助手》中氨甲环酸相关指南1  图2. 《用药助手》中氨甲环酸相关指南2 想搜索《中国药典》里有关氨甲环酸剂型和使用说明以及安全用药和超说明书使用等方面的知识，网上没有找到免费的《中国药典》可用，中国国家药品监督管理局(www.nmpa.gov.cn/)和中国国家药典委员会(www.chp.org.cn)没有找到网络版的《中国药典》。 想使用和查阅《中国药典》，就得花钱买出版的纸质版，要么就得网上付费相关商业网站，关键是还不知道谁是官方授权可信的网站。 登录国家药监局网站：  图3. 国家药监局首页，选择点击药品专栏  图4. 点击药品专栏后，出现药品查询。  图5. 点击药品查询后出现药品名称查询输入框  图6. 查询氨甲环酸，可获得113条相关内容。全是药厂生产的氨甲环酸产品，点开第1条氨甲环酸氯化钠注射液详情，出现如下页面。  图7. 点开药品产品列表第一条氨甲环酸氯化钠注射液第一条的详情，出现该药品的相关生产信息，无任何药品使用信息。哎，这药名的英文翻译都是错的。氨甲环酸氯化钠注射液应该是Tranexamic Acidin Sodium Chloride Injection, 而不是Tranexamic Acid and Sodium Chloride Injection. 搞不懂，药监局监督啥呢？审批材料的名称中，这么弱智的翻译问题都能出错？随便找个国外生产的氨甲环酸氯化钠注射液英文说明书，就应该有正确的英文专有名词啊。 在中国国家药品监督管理局官网里，没有搜到氨甲环酸用药安全的相关内容，也没有专门针对氨甲环酸药品剂型的相关文件，只有批准不同厂商生产的不同剂型的罗列。 手机里，有丁香园出品的《用药助手》，我对某药不明白使用方法的时候，会时有查阅。 打开《用药助手》(我使用的是免费版，没有花钱注册会员)，用药安全，和药品安全知识，国家和商家就应该推行免费必须了解的内容，不应该进行收费。  图8. 《用药助手》中，氨甲环酸不同产品的剂型，包括静脉使用的注射剂和口服使用的氨甲环酸片剂和胶囊剂型。 在《用药助手》中搜索药品说明书，每个厂家都配有相应的药品说明书，基本上大同小异。 选择几个典型生产厂商不同的产品，看一下用法用量： 妥塞敏(氨甲环酸片)(Daichi Sankyo Propharma Co.,Ltd., Shizuoka Plant) 规格: 0.5g/片，用法用量: 一般成人每日为 1～2 g(2～4 片)分 2～4 次口服，根据年龄和症状可适当增减剂量，或遵医嘱。 速宁(氨甲环酸片)(湖南洞庭药业股份有限公司) 规格: 0.25g/片，用法用量: 口服: 一次 1～1.5 g，一日 2～6 g。为防止手术前后出血，可参考上述剂量，为治疗原发性纤维蛋白溶解所致出血，剂量可酌情加大。 氨甲环酸胶囊(杭州爱大制药有限公司) 规格: 0.25g/粒，用法用量: 口服: 一次 1～1.5 g(4-6 粒)，一日 2～6 g(8-24粒)。为防止手术前后出血，可参考上述剂量，为治疗原发性纤维蛋白溶解所致出血，剂量可酌情加大。 口服给药国内常规剂量: 片剂: 每日为1~2g(2~4片)分2~4次口服，根据年龄和症状可适当增减剂量，或遵医嘱。 注射剂型用药 妥塞敏(氨甲环酸注射液)(Daichi Sankyo Propharma Co., Ltd., Shizuoka Plant) 规格: 10ml:1.0g, 用法用量: 一般成人每日1000～2000 mg, 分 1～2 次静脉注射或静脉点滴，根据年龄和症状可适当增减剂量。 氨甲环酸注射液(山西普德药业有限公司) 规格: 5ml:0.5g, 用法用量: 静脉注射或滴注，一次0.25~0.5g, 一日0.75~2g。静脉注射液以25%葡萄糖液稀释，静脉滴注液以5%~10%葡萄糖液释。为防止手术前后出血，可参考上述剂量。治疗原发性纤维蛋白溶解所致出血时,剂量可酌情加大。 贝瑞宁(氨甲环酸氯化钠注射液)(重庆莱美药业股份有限公司) 规格: 100 ml：氨甲环酸1g与氯化钠0.68g； 用法用量：静脉滴注，一般成年人一次 0.25～0.5g，必要时可每日 1～2g，分 1～2次给药。根据年龄和症状可适当增减剂量，或遵医嘱。为防止手术前后出血，可参考上述剂量，为治疗原发性纤维蛋白溶解所致出血，剂量可酌情加大 静脉给药国内常规剂量：每日为1~2g。 所以，静脉给药和口服给药，每日推荐剂量最大不超过2g。 为防止手术前后出血，可参考上述剂量。治疗原发性纤维蛋白溶解所致出血时,剂量可酌情加大。 美国FDA许可氨甲环酸适应证和用法用量如下(见)： 氨甲环酸氯化钠注射液(美国Exela药业) 剂型与规格: 1,000 mg of tranexamic acid in 100 mL (10mg/mL) . 1000mg氨甲环酸/100ml溶液(10mg/mL)。 INDICATIONS AND USAGE 适应证与用途 Tranexamic Acid in Sodium Chloride Injection is indicated in patients with hemophilia for short-term use (two to eight days) to reduce the risk of hemorrhage during and following tooth extraction. 血友病患者短期使用（2至8天）氨甲环酸氯化钠注射液，以降低拔牙期间和拔牙后出血的风险。 DOSAGE AND ADMINISTRATION 用法用量 Recommended Dosage 推荐用量 The recommended dose of Tranexamic Acid in Sodium Chloride Injection is 10 mg/kg actual body weight intravenously administered as a single dose, immediately before tooth extractions. Infuse no more than 10mL/minute to avoid hypotension. Following tooth extraction, Tranexamic Acid in Sodium Chloride Injection may be administered for 2 to 8 days at a dose of 10mg/kg actual body weight three to four times daily, intravenously. 氨甲环酸氯化钠注射液推荐用法用量：拔牙前即刻静脉使用1次，剂量10 mg/kg(用药时的实际体重)。输注量不超过10毫升/分钟，以免发生低血压。拔牙后，氨甲环酸氯化钠注射液可静脉滴注2至8天，剂量10mg/kg实际体重，每天3至4次。 按照70kg体重计算，静脉输液用量700mg/次,拔牙后，每天3-4次，最多也就2-3g/日。这是血友病患者拔牙的用量。 超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法,包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径等与药品说明书中不同的情况又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。 氨甲环酸超说明书使用主要有超剂量使用和超范围使用和改变原有药品的说明书规定的使用方法，比如，将静脉输液用的氨甲环酸，用于切口局部止血(局部肌肉或软组织注射，切口内注射和切口内浸泡等)均属于超说明书使用方法。 因为所有氨甲环酸注射液的说明书内，写的很清楚，只有静脉使用这一条。 在讨论氨甲环酸超说明书使用的法律问题之前，我们需要问自己一些问题：
其实道理很简单： 择期手术切口内局部不用氨甲环酸，失血能死人吗？不能！除非有大血管损伤和血友病等凝血障碍疾病。 切口内过量和不当使用氨甲环酸，能导致患者惊厥吗？能，比例还不低，能死人吗？能，比例高达50%(数据来自椎管内误用氨甲环酸的文献报道) 我们先看看1998年06月26日发布，1999年05月01实施的《中华人民共和国执业医师法》里面的相关条款： (中华人民共和国执业医师法, 第二十五条：医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。 第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 2021年8月20日，在《中华人民共和国执业医师法》基础上，修改颁布了《中华人民共和国医师法》。 来源: 中华人民共和国医师法_中国人大网 (npc.gov.cn): http://www.npc.gov.cn/npc/c30834/202108/d954d9fa0af7458aa862182dc50a0d63.shtml 《中华人民共和国医师法》 第六十七条：本法自2022年3月1日起施行。《中华人民共和国执业医师法》同时废止。 严格意义上讲，因为以往的中国相关法律并没有明确就超说明书使用进行规定和解释，所以，当前医生还不能超说明书用药的，就算患者签字同意了也不可以。不过，从另外一个角度来说，法无禁止即可为，法无授权不可为。法律并没有禁止超说明书使用，那么在取得患者及家属知情同意，且保证用药安全，主观上不以对患者造成伤害为目的，并告知所用药物的各种可能会发生的不良反应后，应该是可以超说明书使用的, 这个取决于如何定位医生的角色，如果把医生定义为主体，患者为从体， 犹如政府和老百姓，对于老百姓来说，法无禁止即可为，但对于政府来说，法无授权不可为。同样的道理，对于患者来说，法无禁止即可为，以药品为例，患者自己想咋用就咋用，自己可以做主。但对于医生来说，法无授权不可为，不是你想给患者咋用药就能咋用药的。 第二十六条: 医师开展药物、医疗器械临床试验和其他医学临床研究应当符合国家有关规定，遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得书面知情同意。 第二十八条: 医师应当使用经依法批准或者备案的药品、消毒药剂、医疗器械，采用合法、合规、科学的诊疗方法。除按照规范用于诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射性药品等。 第二十九条: 医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为 。 中华人民共和国药品管理法 第七十二条 医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。 中华人民共和国侵权责任法： 中华人民共和国侵权责任法（主席令第二十一号） (www.gov.cn) 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 依据现有法律：“医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。” 所以合规使用氨甲环酸的必要条件有： 1. 坚持安全有效用药原则； 2. 坚持经济合理用药原则； 3. 遵循药品临床应用指导原则合理用药； 4. 遵循临床诊疗指南合理用药； 5. 遵循药品说明书合理用药； 且必须： 医疗机构对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。 所以，在思考氨甲环酸的超说明书使用，包括超剂量和超部位(局部肌肉皮下筋膜注射、浸泡、关节腔注射、关节周围注射)，特别是脊柱手术术中局部使用氨甲环酸危害问题时，我们应该考虑： 1.医生是否遵循氨甲环酸药品说明书进行合理用药？ 2.医疗机构是否对医师处方、用药医嘱的适宜性进行了审核？ 3.如果医疗机构对医师处方、用药医嘱的适宜性进行了审核，是否有对超说明书用药进行了相关审核和批复？ 4.对于《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》的作者们来说，如果该专家共识的作者没有超说明书用过氨甲环酸，那在《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》上签字是否合适？ 5.如果《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》作者有超说明书使用氨甲环酸的经验，那他们是否意识到这是超说明书用药？ 下面是网上搜到的，不知道具体是哪个医院或者哪个地方的规定，没有找到具体出处，但觉得对于超说明书用药的管理有参考价值，呈现给大家供参考。如有原出处作者或者单位觉得侵权，请告知小编，我们将予以删除。 超说明书用药管理规定 一、超说明书用药的定义 超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法,包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径等与药品说明书中不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。 二、临床超说明书用药的管理原则 (一)为保障病人安全,临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围,即不得超说明书用药。 (二)特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件 1.在影响病人生活质量或危及生命的情况下,无合理的可替代药品和疗法。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项,权衡病人获得的利益大于可能出现的风险,保证该用法是最佳方案。 2.用药目的必须仅仅是为了病人的利益,而不是试验研究。 3.有确凿循证医学证据。 4.病人知情同意、并签署知情同意书。 三、超说明书用药的审批流程 1.临床确需超说明书用药时,对病人要实行告知并签署知情同意书。医师应充分告知病人用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的风险,签署知情同意书后方可进入审批程序经批准后使用。知情同意书存档病历中(住院病人)或科室(门诊病人)。 2.超说明书用药时需由医师提出用药申请,并提供权威的循证医学依据,由临床科室主任签字,报医务科同意后,由医务科邀请药事管理与药物治疗学委员会相关专家会诊,经讨论同意后批准使用。 四、超说明书用药的使用与调剂 1.超说明书用药必须开具处方。 2.药师调剂超说明书用药时,首先应对药品说明书有深入、细致、透彻地了解,并以药品说明书为依据,严格按药品说明书规范调剂药品,规避用药风险,确保调剂行为的安全及患者的用药安全。 3.调剂时要认真核对知情同意书、超说明书用药批件及处方,确认无误后方可调剂。 4.药师应该有自我保护意识,超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定,即便是已签署《超说明书用药知情同意书》和医务科备案, 药师也应当依法拒绝调配, 或与医师联系进行合理用药干预,详细指明处方中存在的问题, 请开方医师重新开具合理处方, 认真把好合理用药关。 五、监督监管 1.药事管理与药物治疗学委员会负责医院临床药物治疗管理与指导并负责超说明书用药审批。 2.医务科、门诊部和质量管理委员会负责临床超说明书用药的监管。 3.药学部负责超说明书用药的追踪分析评价, 提供专业技术的支持。 4.对未经许可擅自超说明书用药的医师, 将予以通报批评, 视情节轻重予以扣罚奖金; 对擅自超说明书用药造成不良后果者, 将视同责任事故处理, 并与医师考核、晋升挂钩, 医院可视情节及后果轻重取消其处方权。 5.药师未按照规定调剂处方药品, 造成不良后果的, 医院将责令改正、通报批评, 给予警告; 并给予纪律处分。 已就超说明书用药导致的法律纠纷，在中国裁判文书网( 感谢四川鼎众律师事务所刘宁律师和医疗事务部张佳主任对于氨甲环酸超说明书使用相关问题的关注并对本文成文的指导和提供相关案例。 |
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