绝经期激素治疗的3大争议和2大误区

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绝经期激素治疗不应受年龄限制。

到了绝经期，月经不规律，还反反复复地出现短暂的轰热、出汗，睡也睡不好，浑身都难受。

 

这都是绝经综合征的表现，可以通过绝经相关激素治疗（MHT）缓解，甚至预防远期骨质疏松、心血管疾病。

 

但是，近年来有观点认为，使用激素会导致乳腺癌、子宫内膜癌风险增高。那么，还能用激素治疗吗？北京协和医院的郁琦教授通过对国内外指南逐个分析，对绝经激素治疗的获益和风险进行了详细阐述，一起来听听郁琦教授的观点吧！

绝经什么时候开始？

随着中国步入老龄化社会，我国女性的预期寿命早已提高到79岁。然而，自然绝经的时间并没有随着年龄的增长而推迟。

 

英国国家健康和保健医学研究所认为，45岁以上有围绝经期症状的健康妇女在没有使用激素避孕、非妊娠期的情况下，停止经期至少12个月即可诊断为绝经。

 

而国际绝经协会、中国绝经管理与绝经激素治疗指南将绝经判定为：40岁以上女性，在没有使用激素避孕、非妊娠期的情况下，停止经期至少12个月。

 

很多女性的绝经期几乎占到生命长度的1/3。

 

然而，绝经所导致的一系列生理、心理上的改变给女性带来了极大的困扰，甚至影响她们的正常生活。

 

很多人，因为潮热、出汗，彻夜睡不着觉；因为骨质疏松导致腰椎、颈椎、胸椎的疼痛；因为尿道、生殖道的萎缩而导致反复的尿道感染、阴道干涩无法缓解……

 

除了这些症状，绝经还会导致泌尿生殖道萎缩，提高阿尔兹海默症、心血管病变的发生风险。

激素能缓解啥症状？

▎血管舒缩症状

 

近年来，国内外的各大指南也都指出MHT是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的方法，大大提高了绝经女性的生活质量。

 

 

▎降低骨质疏松风险

 

MHT还可以预防绝经后健康女性的骨质流失，有效预防绝经后骨质疏松和骨折。

 

有研究显示，使用雌激素+孕激素治疗，可以降低绝经期女性髋部、脊柱和其他部位的骨折风险。

 

 

▎降低心血管风险

 

MHT能通过改善血管功能、血压、胰岛素抵抗等，从而降低心血管疾病以及2型糖尿病的风险。

 

不过MHT对心血管疾病的影响跟用药的时机有着密切的关系，目前认为对于60岁以下、绝经10年内且无心血管疾病迹象的女性，启动单纯的雌激素治疗可以降低冠心病的发病率和死亡率。

 

但对于≥60岁、绝经期超过10年的女性，MHT将增加冠心病和卒中的风险。所以不是任何时候启动MHT都可以对心血管系统有益，不推荐仅仅为预防冠心病使用MHT。

正确使用MHT，避免2个误区！

既然使用MHT对女性有这么多好处，那何时开始使用？能用多久呢？

 

所有指南都推荐在出现绝经相关症状后（即血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩等）尽早开始应用MHT。

 

▎2个误区：

 

① MHT只能在“窗口期”使用

 

现在很多医生都对窗口期有误解，认为只能在绝经10年之内使用MHT，而超过10年就不能使用MHT了。

 

郁琦教授指出，这种观点是错误的。实际上，窗口期是开始使用MHT的窗口期，而非结束的窗口期。

 

② MHT只能用5年

 

2017年之前，绝大多数指南认为，MHT只能用5年。这是由于许多美国的研究结果，认为MHT可以增加乳腺癌的风险。

 

但，2017年之后，全球的循证医学证据证明，MHT并不会导致乳腺癌风险升高的。目前的绝经指南都认为，不应限制MHT的使用年限。

应用MHT的3大风险

虽然绝经期激素治疗的有效性是肯定的，但很多人依旧“闻激素色变”。

 

主要原因就是激素所带来的那些可怕的不良风险，比如乳腺癌、子宫内膜癌等，一直引起大家对激素的恐慌。

 

那么真相到底如何？听听郁教授怎么说。

 

1.MHT增加乳腺癌风险？

 

乳腺癌是大家比较关注的一个问题，但郁琦教授提到，中国人相较于白种人来说，乳腺癌的风险率明显较低，相当于白种人的1/5-1/6。

 

另外，中国人乳腺癌的患病高峰是在45岁左右（也就是绝经前），随着年龄的增长，乳腺癌的发生率反而越来越低。

 

所以相对来说，没有得乳腺癌的女性绝经后使用MHT治疗是安全的。

 

换句话说，中国人是世界上最适合使用MHT治疗的人群。

 

而我们说的乳腺癌的风险增加主要是与雌激素治疗中添加的合成孕激素有关，并且与孕激素应用的持续时间有关。

 

2.子宫内膜癌风险

 

虽然在历史上子宫内膜癌曾经是绝经后妇女激素治疗时的风险，但自从给有子宫的妇女在补充雌激素的同时添加孕激素后，子宫内膜癌就不再是问题了。

 

3.静脉血栓栓塞风险

 

口服MHT将会增加静脉血栓栓塞（VTE）的风险，因此有VTE个人史的女性禁用口服雌激素治疗。而经皮雌激素可以避免口服MHT的风险，故对于VTE高风险患者（如肥胖、吸烟以及有易栓症家族史的女性），首选经皮雌激素治疗。

 

同时，剂量也有一定的关系，低剂量时诱发VTE的风险小。

 

另外，国际上认为亚洲女性静脉血栓的发病率较低，流行病学研究也显示，亚洲人群静脉血栓的发病率低于其他人群，所以不必太过担心MHT对静脉血栓风险。

 

反而更应该重视血脂的调节，研究显示，中国人导致血栓风险增加的很大一部分原因是由于血脂异常患病率大幅度上升，所以调节血脂可以起到事半功倍的效果。

 

那么治疗时是口服雌激素好还是经皮雌激素好？

研究发现，口服雌激素可调节血脂，参与了肝脏中极低密度脂蛋白合成和排泄，能将肝脏中大量合成的总胆固醇转运到血液中，从而降低甘油三酯在肝脏中的堆积。

 

所以在早期，在没有血栓形成风险的年轻人群中，建议开始的时候可以使用口服雌激素，到了年纪大、血栓形成风险增加的情况下，再改用经皮吸收的雌激素。

早发性卵巢功能不全更值得MHT治疗

目前，国内外指南都将早发性卵巢功能不全（POI）的诊断纳入其中，其越来越引起人们的重视。

 

POI是指女性在40岁前卵巢功能衰退的临床综合征，以停经或月经稀发4个月，且FSH测定间隔＞4周，连续2次FSH＞25U/L为主要特征。

 

由于卵巢的年龄要比我们实际年龄要老，所以很可能会出现POI，而POI患者的雌激素缺乏时间会更长，产生的不良后果更严重。因此，只要POI患者没有禁忌症，都应该给予MHT治疗。

 

一般在年轻时需要相对较大剂量的雌激素，推荐剂量为推荐剂量为 17β-雌二醇 2 mg/d、结合雌激素 1. 25 mg/d 或经皮雌二醇75～100 μg/d。直至普通女性自然绝经的平均年龄，之后再按照MHT原则进行。

 

要点总结

1.绝经激素治疗不是“洪水猛兽”，治疗绝经相关症状，MHT是最有效的办法，越早开始，获益越多，风险越小。

2.MHT可作为预防年龄＜60岁及绝经10年内女性骨质疏松性骨折的一线方案选择。在年龄＜60岁或绝经10年内且无心血管系统疾病的绝经女性启动MHT治疗，能够降低冠心病死亡率和全因死亡率，并建议长期使用。

3.有子宫的女性，MHT方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜。

4.亚洲人血栓风险低于其他人种，口服雌激素可以改善脂代谢，更大程度减少糖尿病发展。

5.只要POI患者无禁忌症，应给予MHT至普通女性自然绝经的平均年龄。

本文首发：医学界妇产科频道

报道专家：北京协和医院  郁琦

本文整理：小风扇

责任编辑：一川