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绝经相关激素治疗(MHT)是指对卵巢衰退的妇女，在有适应症无禁忌症的前提下，个体化给予低剂量的雌和孕激素药物治疗。对于有子宫者在补充雌激素的同时添加孕激素，称为雌孕激素治疗（EPT）而对无子宫者则采用单纯雌激素治疗（ET）。 如何应对绝经激素治疗中慎用情况？ 绝大多数的妇女在绝经早期使用激素补充治疗，其获益远远大于潜在的风险。激素补充治疗也是更年期妇女健康生活的一个组成部分。在激素补充治疗之前，需做全方面的体格检查，目的判断有无适应症、禁忌症和慎用情况。  MHT的慎用情况 1子宫肌瘤 2子宫内膜异位症 3子宫内膜增生史 4尚未控制的糖尿病及严重的高血压 5有血栓形成的倾向6 胆囊疾病、癫痫、偏头疼、哮喘、高催乳素血症 7系统性红斑狼疮 8乳腺良性疾病 9乳腺癌家族史 慎用情况并非禁忌症，可以应用MHT的，但是应用之前和应用过程中，应该咨询相应的专业专科医生,共同确定MHT的时机、选择合适的方案和药物，同时采取更比常规随诊更为严密的随诊措施，监测病情的进展。下面详细谈一谈MHT的这9种慎用情况。 目前认为子宫肌瘤是性激素依赖的良性肿瘤，绝经后随着雌激素和孕激素水平的下降，子宫肌瘤生长缓慢，甚至逐渐萎缩，免于手术的治疗。 子宫肌瘤体积越小，绝经激素治疗后增长的风险越小。有症状的围绝经子宫肌瘤患者，大于5cm 的肌瘤，主张先行肌瘤剔除术，然后再行MHT治疗；一般在3cm-5cm之间的无手术指征肌瘤应用MHT时加强随访；小于3cm的肌瘤，MHT对其影响不大，可以常规使用。 MHT在开始阶段，加用雌激素后，可能使肌瘤的体积稍有增长。但是MHT中雌激素的剂量远远低于绝经前自身卵巢产生的雌激素，从理论上讲，增长不会超过绝经前水平。所以对于子宫肌瘤问题，做好B超监测随访即可  MHT的药物：建议口服雌激素或替勃龙 根据目前研究结果来看，经皮的雌激素可能促进肌瘤生长， 口服雌激素途径给药可能比经皮雌激素途径给药更安全。在口服激素类药物中替勃龙对子宫肌瘤的影响最小。这与替勃龙具有可抑制子宫肌瘤生长的雄激素活性有关，其安全性优于其他的雌孕激素治疗。 发病机制上不明确，传统观点认为子宫内膜异位症与雌激素相关，随着卵巢功能下降，绝经后病情趋向稳定。对各种患有子宫内膜异位的患者MHT治疗，如果使用来月经方案，可造成异位内膜的定期脱落，从而促使异位内膜的生长； MHT方案和药物：建议连续联合方案或替勃龙 手术保留卵巢、自然绝经及使用GnRH-a假绝经患者均可使用MHT，应根据有无残存病灶个体化评估。 无论有无子宫，一般采用连续联合方案或替勃龙，不建议使用周期序贯疗法，应使用最低有效的剂量。 对于手术切除子宫绝经的子宫内膜异位症患者，术后仍可能存在异位内膜残留，MHT中单纯雌激素方案可能导致疾病的复发。故建议对已经切除子宫的子宫内膜异位症的患者，在MHT的前两年，也需要添加孕激素的连续联合方案或替勃龙。 子宫内膜增生是指子宫内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体、间质比例增加的病理改变。2014年WHO把子宫内膜增生分为两类：一类是无不典型性的子宫内膜增生，其在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%；一类是子宫内膜不典型增生，伴发内膜癌的可能性高达40%-50%。 子宫内膜不典型增生可能伴有潜在的、未发现的恶性病变。这部分病人出现绝经症状时，不能进行MHT，首选手术行子宫切除术。 而无不典型的子宫内膜增生不是MHT禁忌症，当这部分人群出现严重的更年期症状时可以MHT治疗。 针对无不典型子宫内膜增生未治疗的患者，需先行恰当的治疗，直到完全逆转。 MHT方案和药物：建议连续联合方案 雌激素联合LNG-IUS 连续联合MHT方案引起子宫内膜增生的风险较低。 采用周期序贯方案者，发现子宫内膜增生时，停药后，内膜增生或可获得缓解，如果希望继续MHT，建议改为连续联合方案，或者采用雌激素联合使用LNG-IUS，其安全性更好。保证持续摄入的孕激素来拮抗雌激素，保护子宫内膜防止其病变。 应用连续联合MHT方案发现子宫内膜增生后，重新评估其继续MHT的必要性。 使用MHT治疗过程中发生内膜增生也使用孕激素治疗使内膜增生获得缓解，所有患者均应密切随访，必要时行诊刮送病理。 需要明确说明一下MHT不是降压，降血脂，降糖药物。糖尿病、高血压、高血脂是内科疾病中代谢性疾病。研究表明：在MHT治疗中，雌激素不但对这些疾病有预防作用，而且有稳定血压，血糖控制，改善脂肪的向心性分布。当合并代这些谢性疾病时，应在治疗内科疾病后，再给与MHT治疗。 糖尿病MHT的药物:建议选经皮吸收的雌激素 绝经后妇女易发生糖耐量降低，高胰岛素血症和胰岛素抵抗，从而导致2型糖尿病发生率的增加。 雌激素可以改善胰岛素抵抗，提高糖耐量，有助于血糖的控制。减少或延缓发展为2型糖尿病的风险，但不提倡MHT用于预防2型糖尿病。 已经患糖尿病的绝经妇女，若血糖控制不佳，应建议内科会诊积极治疗，慎重评价MHT的利与弊。 经皮吸收的雌激素能更大程度减少糖尿病的发展，尤其在绝经10年内收益更明显。 糖尿病的患者CHD风险高，应用MHT需要加强监护。需用对血脂影响小的孕激素。 女性高血压发生与绝经有一定的关系，在进行MHT的女性，治疗前一定要测量一下血压，使用过程中也要特别注意血压的变化。如果病人血压很高，一定要建议先去看内科，等控制了血压后再考虑MHT治疗。 高血压MHT的药物：建议选经皮吸收的雌激素 孕激素选地屈孕酮或屈螺酮 高血压不是MHT的禁忌症，但需警惕严重高血压患者合并心血管病变，需增加用药前对心血管的检查评价。 需要长期用药的女性，药物选用要兼顾血压，选择无水钠潴留副作用或此副作用较小的孕激素，如地屈孕酮或具有抗盐皮质激素活性的屈螺酮。 所有绝经后妇女开始MHT之前，要对血栓形成的相关的风险因素和血管血栓栓塞病史及家族史进行详细的了解和评价；具有阳性病史者建议专科就诊咨询，必要时行易栓症的相关筛查。最近六个月内，患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病的，不宜进行MHT。 MHT的药物：建议选经皮吸收的雌激素 口服雌二醇需经肝脏首过效应，对凝血功能产生影响，对于个人有血栓病史、肥胖、高血压、糖尿病、血脂高、骨折等行动不便的更年期患者而言，MHT时血栓发生风险较高，推荐选用经皮雌激素而非口服用药。建议选经皮吸收的雌激素可以规避血栓的风险。 女性的胆囊疾病发生率高于男性，可能是雌激素可以增加了胆汁胆固醇的浓度，促进了胆结石的形成。对已患有胆囊结石的患者，用药前要评估利与弊，利大于弊的情况下可以MHT，注意随访。 胆囊疾病MHT的药物：建议选经皮吸收的雌激素 目前认为经皮雌激素不增加胆汁胆固醇饱和度，可避免肝脏的过效应，从而降低胆囊结石的风险。 围绝经期癫痫的发作频率增加。雌激素有强大的促抽搐作用，孕激素能抑制抽搐。MHT治疗可能增加癫痫的发作的风险。如围绝经症状严重，需要时可使用最低有效的雌激素补充。 癫痫 偏头疼MHT的药物：建议使用最低有效剂量 围绝经期雌激素水平波动改变时，易发生偏头疼，这是围绝经期妇女就诊的常见原因，必须谨慎评价脑卒中的风险，可去神经科会诊，排除了脑部疾病后，考虑小剂量的MHT，尽量避免激素的波动，并注意病情变化随诊。启用MHT前需要知情同意，选择最低有效剂量的MHT。 哮喘MHT方案和药物：建议连续联合方案 经皮吸收的雌激素 围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期，绝经后妇女哮喘发病率较低，目前研究结论并不一致。经皮、连续联合方案的激素补充治疗安全性更高。  高泌乳素血症MHT的药物：建议使用最低有效剂量 MHT可使泌乳素水平升高，在非肥胖患者中更显著。 动物实验发现大剂量的雌激素诱发垂体泌乳素分泌细胞增殖和肿瘤的形成，引起高泌乳素血症。但病例对照研究未发现治疗量雌激素与泌乳素瘤的增加相关。鉴于证据的缺乏，建议在明确适应症，无禁忌症的情况下，高泌乳素血症的患者采取最低有效剂量的进行MHT治疗。密切随访，定期复查泌乳素，必要时进行垂体影像学检查。 由于疾病的原因，发生血管舒缩症状和骨质疏松的情况比健康女性严重，在启用 MHT前与专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分知情同意。 MHT的药物：建议选经皮吸收的雌激素 系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，MHT不宜用于狼疮疾病活动、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的患者。 系统性红斑狼疮病情稳定期可以MHT治疗。雌激素在系统性红斑狼疮可能起着重要的作用，严重的并发症是血栓的形成。经皮的雌激素可以减轻血栓的风险。 常见的乳腺良性病变包括乳腺纤维囊性病、脂肪坏死、导管内乳头状瘤。乳腺纤维囊性病及脂肪坏死没有恶变的风险，可以放心的应用MHT。而导管内乳头状瘤有一定的恶变风险，应在乳腺外科会诊后决定是否开展MHT，必要时手术切除。 乳腺增生是一种症状不是一种疾病，影像检查提示的乳腺增生并非病理性改变，MHT对其无明确影响。组织学诊断的乳腺增生，尤其非典型增生，需要专科医生是否可以MHT。 MHT的药物:建议选经皮的雌激素 减少孕激素剂量或替勃龙 外源性雌孕激素对乳腺都有影响，雌孕激素可促进乳腺乳腺细胞的生长增殖。口服的雌孕激素显著增加乳腺密度和胀痛的发生率。经常有乳腺增生的患者，MHT时乳腺胀痛明显，对乳腺良性疾病的患者，替勃龙不增加乳腺密度和胀痛的发生。经皮的雌激素对乳腺无显著作用。 绝经激素治疗对乳腺癌的风险是很小的。乳腺癌的发生与药物配伍中的孕激素有关。研究表明用合成的孕激素5年以上，乳腺癌的风险增加。用天然的黄体酮酮或地屈孕酮，乳腺癌的风险并没有增加。在MHT中孕激素的选择对乳腺癌的风险至关重要，黄体酮或地屈孕酮是最好的选择。 MHT的药物：建议选天然的孕激素或替勃龙 有乳腺癌家族史的妇女必须评价患乳腺癌的风险。大多乳腺癌是散发的，无家族聚集性。乳腺癌高危因素不但包括家族史，还与初产迟，未生育，绝经晚，肥胖，高脂饮食，良性乳腺疾病有关，所以仅有单一因素乳腺癌家族史是MHT慎用情况不是禁忌症。 综上所述，以上9种情况是MHT慎用情况并非禁忌症，只要利大于弊是可以绝经激素治疗的。也许随着对疾病认识加深和对药物的发展，这些慎用情况在将来可能是激素补充治疗的适应症或禁忌症。 综上所述，以上9种情况是MHT慎用情况并非禁忌症，只要利大于弊是可以绝经激素治疗的。也许随着对疾病认识加深和对药物的发展，这些慎用情况在将来可能是激素补充治疗的适应症或禁忌症。 参考文献：妇科内分泌讲座精要 郁琦 陈蓉主编 专业特长：从事妇产科临床工作二十余年，积累了丰富的临床经验，尤其擅长治疗女性不孕不育症和妇科内分泌疾病。担任中国妇产科在线内分泌微信群管理员，耐心解答同道们提出的问题，与大家一起学习交流，传播妇科内分泌知识。
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