淋巴瘤样肉芽肿病 (LyG) 是一种罕见的 EB 病毒 (EBV) 驱动的 B 细胞淋巴增生性疾病 (LPD)。这种疾病被假设是由 EBV 的免疫监视缺陷引起的，尽管没有已知的原发性免疫缺陷，但大多数患者表现出免疫功能障碍的证据。病理上，LyG按EBV的数量和密度分级+非典型 B 细胞，其他特征性发现包括血管侵袭性/血管破坏性反应性 T 细胞浸润和不同程度的坏死。临床上LyG 多累及肺部和包括皮肤、中枢神经系统、肝脏和肾脏其他常见的结外部位。淋巴结和/或骨髓受累极为罕见，如果存在，则提示其他诊断。LyG于 1972 年由 Liebow 等人首次描述，由于病理检查中 T 细胞占优势，最初被认为是一种 T 细胞疾病。随后LyG 被确定为继发于 EBV 的 B 细胞 LPD，具有显著的血管中心性 T 细胞浸润。2001 年，LyG 被纳入世界卫生组织的造血和淋巴组织肿瘤分类，并在 2016 年修订版中作为一种独特的成熟 B 细胞肿瘤保留。LyG 与宿主的潜在免疫功能和 EBV 感染的 B 细胞的免疫监视缺陷，特别是 CD8 +细胞毒性 T 细胞的功能缺陷具有复杂的关系，被假设为导致疾病发展。在美国国家癌症研究所 (NCI) 接受治疗的所有 LyG 患者均表现出中度至重度基线 CD3+ T 细胞减少，与 CD4 +细胞相比，CD8 +减少幅度更大，而 NK 和 B 细胞减少不那么明显。此外这些患者血清学证据都显示出先前接触过 EBV；然而没有人在就诊时有急性 EBV 感染的临床或血清学证据。这些结果表明免疫缺陷可能是预先存在的，主要是 CD8+细胞毒性 T 细胞的定量和/或定性缺陷可能是疾病的先决条件。LyG 的组织学分级基于 EBV +非典型 B 细胞的数量和密度，准确分级对于更好地预测病程和指导治疗至关重要。在 NCI 的大型病理系列中，大约一半的病例被归类为低度（1 级和 2 级）。根据世界卫生组织的分类，1 级病变与罕见的非典型中到大淋巴细胞相关；而更多的非典型大细胞常见于 2 级和 3 级病变（图1）。通过 EBV 编码的 RNA (EBER) 的原位杂交评估，EBV 出现在大约一半的 1 级病变中，缺乏 EBER+ 细胞（每个高倍视野 <5 个细胞），导致这些病变比高级别疾病更难诊断。相比之下，在 2 级（每个高倍视野 5-20 个细胞，偶尔高达 50 个细胞）和 3 级（每个高倍视野 >50，通常 >100 个细胞）病变中观察到 EBER 的几乎普遍表达（图1）。
图1 LyG 的病理结果和组织学分级。LyG 的组织学分级基于 EBV+ 非典型 B 细胞的数量和密度以及凝固性坏死的程度。低度（1 级和 2 级）疾病的特征是稀疏的 EBER+ 非典型 B 细胞，以及局灶性或无凝固性坏死。EBER+ 非典型 B 细胞的数量和大小增加见于高度（3 级）疾病，通常伴有广泛的凝固性坏死。反应性血管中心性和血管破坏性 CD3+ T 细胞浸润是该疾病所有级别的另一个特征性病理特征。分子分析发现单克隆性频率增加，疾病等级越高，可能代表 EBV 感染的 B 细胞的渐进性转化。
LyG 通常出现在 40 岁至 60 岁的中年人中，男女比例约为 2:1。这种疾病普遍存在于结外；因此Ann Arbor 分期系统的传统分期无法提供信息，因为根据定义，所有病例都被视为 IV 期。在 NCI 的 LyG 患者中，其他最常见的疾病部位包括中枢神经系统（CNS；40%）、皮肤（34%）、肾脏（19%）和肝脏（17%）。LyG 中淋巴结和骨髓受累极为罕见，因此，如果在诊断检查中发现，应怀疑其他诊断。LyG累及肺的典型影像表现为，双肺中下肺野支气管血管束周围及胸膜下为主的，多发的大小不等结节/肿块，病灶内可见含气支气管征，可形成空洞，周围可见晕征，增强CT扫描病变多呈边缘明显强化，中心区强化幅度较低或无强化（图2）。FDG-PET-CT扫描多表现为病灶边缘的明显高摄取，有报道SUV值可达到7以上（图3）。少数患者可为单发结节/肿块（图4）。个别患者也可以出现更加罕见的不典型表现（图5）。
图2 胸部CT扫描，肺窗轴位图像（A）双肺支气管血管束周围及胸膜下多发大小不等类圆形结节及肿块，可见含气支气管征和及晕征。软组织窗轴位图像（B）显示多个肺结节和肿块，周围边缘增强，中心区呈低密度无强化区。右下叶肿块内见空洞并伴有气液平面。
图3 胸部轴位 CT 图像肺窗（A）软组织窗（B）显示双肺下叶多发伴晕的结节及肿块，左下叶外侧病变内见含气支气管征。增强CT扫描（C）病变呈边缘强化。PET-CT扫描（D）显示病变边缘明显高摄取。
图4 一名60岁女性患者，18年类风湿病史，长期服用甲氨蝶呤治疗。胸片（A）及CT平描（B）发现左上叶舌段单发大结节，增强CT扫描（C）发现同侧淋巴结增大。术后诊断为3级淋巴瘤样肉芽肿。
图5 一名79岁男性患者，右上叶见大片状不规则实变，其内见多含气空腔，并与支气管相通，后经支气管镜及胸腔镜活检证实为淋巴瘤样肉芽肿。
LyG 是一种罕见的 EBV 相关 LPD，其病理学特征是不同数量的 EBV+ 非典型 B 细胞以及反应性血管侵袭性/血管破坏性 T 细胞浸润。疾病发病机制是由有缺陷的免疫监视引起的，主要是在 CD8+ 细胞毒性 T 细胞中，针对 EBV 病毒，并且在大多数情况下无法确定明确的免疫缺陷状态。LyG 的治疗取决于组织学分级和基础疾病生物学，大约三分之一的患者可以通过免疫调节和联合免疫化疗获得持久疗效。
