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跟骨骨折为临床常见跗骨骨折类型，在跗骨骨折中约占60%，其中涉及跟距关节的骨折为75%左右。多由高处跌落、挤压等导致，临床主要表现为足跟部剧烈疼痛、瘀斑、肿胀等，严重降低患者生活质量。目前，手术治疗为有效、常用的方法。传统外侧“L”型切口是标准入路，但手术切口大，患者术后易发生切口感染、愈合延迟、皮瓣坏死等并发症。经跗骨窦切口因能显著减少切口并发症而备受关注，但其显露不充分、内固定放置困难等问题，限制了其临床应用。而近年兴起的改良跗骨窦入路治疗跟骨骨折具有感染少、不愈合少、皮肤坏死少、微创等特点，逐渐在临床得到应用。本文将对这三种手术入路进行比较与分析。 切口详情 传统“L”形切口 沿跟腱外缘前方向下弧向足底与足背皮肤交界处，再沿交界缘向前延伸至第4跖骨基底。切开皮肤及皮下组织直达骨膜，紧贴跟骨骨膜将外侧壁全层皮瓣掀起，用3枚克氏针固定掀起的皮瓣显露跟骨外侧壁及距下关节面、跟骰关节。 操作中注意保护皮瓣、腓骨长短肌腱、腱鞘及腓肠神经，利用撑开、撬拔、牵弓等方法复位关节面及骨折块，恢复跟骨长度、宽度及高度，矫正跟骨Bohler角和Gissane角。 直视关节面及X线透视复位满意后，克氏针临时固定，然后植入解剖接骨板，根据三点固定理论在跟骨前突、后关节面下及跟骨结节植入螺钉固定。 生理盐水冲洗伤口，逐层缝合伤口，常规放置引流条，无菌敷料加压包扎。 跗骨窦切口 取健侧卧位。 外踝后缘腓骨尖下方0.5cm起向第4跖骨基底做长约5cm切口，逐层切开显露距下后关节面。 后续步骤同上。 改良跗骨窦切口 于外踝尖下1.0~1.5cm做一横斜形切口，前方至第4跖骨基底，后方至跟腱前方1cm处，长约9cm。 切开皮肤及皮下组织，保护腓肠神经，将腓骨长短肌腱鞘从跟骨外侧壁剥离，形成前窗和后窗。前窗內可显露跟骨前部、跗骨窦及距下后关节面；后窗内可显露跟骨外侧壁及跟骨结节。 撬起向下塌陷旋转的后关节面，用2枚1.5mm克氏针临时固定。通过牵引恢复跟骨高度和长度，矫正跟骨结节内翻，恢复宽度及足纵弓，并用克氏针临时维持。 术后处理与评价指标 术后处理： 术后麻醉恢复后，指导患者行踝关节及足趾活动，抗生素常规用3d。术后48 h内拔除引流条，3周拆线，6周部分负重，3月时根据X线片骨折愈合情况行完全负重，指导踝关节及距下关节活动、功能锻炼。完全负重6月及1年后再复查X线片评估骨折愈合情况及Bohler角、Gissane角有无变化。 评价指标：
临床结果 纳入60例SandersⅡ-Ⅲ骨折患者，外侧“L”型切口入路组18例，跗骨窦入路组20例，改良跗骨窦入路组22例。均获随访，随访时间＞12月。 （一）三组患者 Gissane 角、Böhler 角及跟骨内翻角比较 三组患者各指标仅组内(时间维度) 差异有统计学意义(P< 0.05)。各时间点 Gissane 角、Böhler 角及跟 骨内翻角比较差异无统计学意义 (P> 0.05)。术后 3 个月、术后1年的 Gissane 角、Böhler 角均大于术前，跟骨内翻角小于术前(P< 0.05) （二）三组患者 AOFAS 评分、VAS 评分比较
（三）三组患者并发症比较 外侧“L”型切口入路组2例皮肤坏死，均有吸烟史，进行清创修复、换药后愈合；2例麻木，术后2个月自行恢复，并发症发生率为22%(4/18)。 跗骨窦入路组未出现皮肤坏死，1例感染，进行抗炎等治疗恢复，并发症发生率为5%(1/20)。 改良跗骨窦入路组未出现皮肤坏死，1例足外侧麻木，2个月恢复，并发症发生率为5% (1/22)。 跗骨窦入路组和改良跗骨窦入路组的并发症发生率较低，但各组间的并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者术后未见明显的创伤性关节炎，一方面说明治疗效果良好，另一方面说明需要更长随访时间进行随访，观察长期治疗效果。 纳入62例跟骨骨折患者，均为单侧，30例行改良跗骨窦切口，32例行传统外侧L型切口。均获随访，随访时间12~21(15.53±3.64)个月。 （一）临床结果与比较 改良跗骨窦切口组无骨折不愈合、感染及皮肤坏死发生，1例术后岀现腓肠神经损伤症状，经口服神经营养药物后恢复；4例并发创伤性距下关节炎。 L形切口组4例岀现局部皮缘坏死，加强换药后愈合；2例切口感染，经清创VSD负压引流处理后愈合；5例并发创伤性距下关节炎。 （二）Böhler 角、Gissane 角及跟骨高度与宽度比较 典型病例  患者女性，42岁，左跟骨骨折，行外侧“L”型切口入路。 a、b. 术前侧位、轴位 X 线片 c、d. 术后侧位、轴位 X 线片 e. 术后切口大体照；f、g. 末次随访侧位、轴位 X 线片 患者男性，38 岁，右跟骨骨折，行跗骨窦入路。 a、b. 术前侧位、轴位 X 线片
c、d. 术后侧位、轴位 X 线片
e. 术后切口大体照；f、g. 末次随访侧位、轴位 X 线片  患者女性，46 岁，左跟骨骨折，行改良跗骨窦入路。
a、b. 术前侧位、轴位 X 线片
c、d. 术后侧位、轴位 X 线片
e. 术后切口大体照；f、g. 末次随访侧位、轴位 X 线片 患者，男，55岁，左侧跟骨粉碎性骨折，采用改良跗骨窦入路治疗。
1a:术前侧位X线片示 Bohler角、 Gissane角消失；1b:术前轴位X线片示跟骨变宽；1c:术前CT扫描提示 Sanders Ⅳ型跟骨骨折；1d:采用改良时骨窦入路治疗进行手术复位、内固定；1e,1f:术后X线片可见Bohler角、 Gissane角及跟骨高度、高度恢复到正常范围 讨 论 外侧L型切口入路因为可以充分暴露距下关节面及跟骨外侧壁一度被骨科医师认为是治疗移位的关节内跟骨骨折的“黄金标准”。但是由于其不可避免的术后并发症，例如术后切口感染、软组织皮瓣坏死、钢板外露、骨髓炎、创伤性关节炎等，临床上不得不重新审视该手术入路。据文献报道，外侧L型切口术后感染发生率达2％一25％之间，需要手术的并发症发生率高达21％。另外，由于跟骨血供较为丰富，应用外侧L型切口手术入路时，为了方便手术过程中复位骨折及内固定安装，需得到充分暴露跟骨外侧面的手术视野窗，因此不可避免的会剥离大范围的软组织，势必会对跟骨外侧中央和前部的血供造成破坏，以致术后手术切口感染和皮瓣坏死的高风险存在。 多项研究表明跗骨窦切口手术入路治疗跟骨骨折，相较于外侧L型切口入路来说，在术后伤口并发症发生率和手术切口长度方面具有优势，而跟骨术后愈合情况以及功能恢复相似，未见明显差异。并且跗骨窦入路手术切口明显缩短，但随之而来的弊端是手术暴露视野降低，术中需进行持续的软组织牵拉，可能会对皮肤软组织造成损伤。 在处理 SandersⅢ、Ⅳ型骨折时，对跟骨外侧壁显露不佳，影响复位及钢板放置，且有高神经损伤的风险。也有一部分学者认为SandersIV型跟骨骨折仍可使用跗骨窦切口，并且取得可观的手术疗效。 改良跗骨窦入路根据足跟外侧皮瓣血倛的解剖学特点，将该切口进行适当改良，充分显露跟骨，暴露跟骨前、中、后关节面及跟骨外侧壁，为跟骨骨折复位、固定提供充分操作空间的同时，充分游离保护腓肠神经，避免切口过小而过度牵拉造成腓肠神经损伤。故该入路具有手术切口小及术后并发症少的优势。 参考文献： [1]冯雷,陈秀林.跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折疗效观察[J].实用中西医结合临床,2021,21(7):124-126 [2]庞兴国等.跗骨窦切口手术治疗跟骨骨折的早期临床疗效观察[J]. 包学院学报,2021,37(09):20-24 [3]王攀峰等.两种切口开放复位内固定治疗跟骨骨折比较[J].中国矫形外科杂志,2021,29(02):170-173 [4]刘磊,武勇,周舒,张悦悦.外侧“L”型切口入路、跗骨窦入路、改良跗骨窦入路治疗SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志，2020,22(12):889-894 |
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三组患者 VAS 评分仅组内(时间维度)差异有统计学意义(P<0.05)。各个时间点的VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。三组患者术后24h、术后1年的 VAS评分均低于术前 ( P<0.05)。术后1年的 AOFAS评分,整体及两两比较，差异均无统计学意义(P >0.05)
