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李老辨治难治性咳嗽四诊合参,非常重视问诊,问完了,再结合 望舌和切诊(包括切脉和腹诊),方证乜就岀来了。通过病案研究发 现,李老关于慢性咳嗽的辨证要点涉及以下几个方面: (1)时间:白天?晚上? (2)体位:平卧?侧卧?坐起? (3)问痰:有无?痰色?痰黏否? (4)问咽:咽痒否?咽痛否?咽红否 (5)问鼻:鼻塞否?鼻涕清或黄? （6）胸闷有否？ (7)出汗有否? (8)口疮有否? (9)闻异味是否加重? (10)遇冷或遇热是否加重? (11)遇风是否加重? (12)有无烧心反酸?背痛? (13)喉间有无痰呜?有无喘促 (14)舌质、舌苔 (15)按之心下痛否? (16)肝胆彩超结果有否胆囊炎、胆结石、胆囊息肉?(CT片示鼻窦筛窦、上颌窦有否炎症?） 以上这些关键词,既是辨证要点,又是鉴别要点,是李老选择 方证的关键。 (二)方证辩证 大柴胡汤方证 半夏厚朴汤方证 御寒汤方证 甘草泻心汤方证 谷精草合剂方证 麦门冬汤方证 小青龙汤方证 加味止嗽散方证 1、大柴胡汤方证 病例1 鲁X,女,82岁,病案号:20141100194 初诊:2014-10-13,咳嗽2年,加重一月,烧心泛酸,口千苦,咽喉痒，咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,闻异味亦加重,无痰,右上腹有压痛,舌质红,苔薄白,脉弦。 处方 柴胡20g黄芩10g清半夏12g炒枳实10g干姜12g五味子12g细辛3g乌梅15g白芍15g甘草12g5剂 二诊:2014-10-21,服前方5剂,咳嗽、烧心、口干苦均减,又自取3 剂诸证基本愈。另右下肢肿胀(人工膝关节置换术所致)。 处方 柴胡20g黄芩10g清半夏12g干姜12g五味子12g细辛3g炒枳实10g白芍15g乌梅20g当归12g川芎10g 白术12g云苓15g泽泻20g甘草10g7剂。 服后经随方得知患者咳嗽痊愈,右下肢肿胀明显减轻 病例2 张XX,女,91岁,门诊号:20170253 初诊:2017-05-31,咳嗽夜甚吐白痰反复发作7个月,住院3次均无效,大 便或溏或正常,口苦,右上腹压痛,舌正红有瘀斑,脉弦。胸部CT:双肺散在索条影;双侧胸膜增厚。胆囊CT:胆结石。 处方 柴胡20g黄芩10g清半夏12g炒枳实10g白芍15g乌梅15g干姜12g五味子12g威灵仙20g甘草12g芦根30g冬瓜仁30g 二诊:2017-06-8,症大减,夜间偶咳,仍有少许白粘痰,再服上剂以巩固之。 大柴胡汤证的辨证要点是:咳嗽夜甚,平躺重,侧身减，口多干苦,多有烧心或泛酸;右上腹有压痛,或右肩胛骨有压痛（这两个特点很重要）,或体检有胆囊炎、胆结石、胆囊息肉等。舌质多红或正常, 苔薄黄或薄白。 李老认为,上述大柴胡汤加减所治之咳嗽,病因为胆胃之气上逆兼痰饮,本证颇似西医的胃食管反流性咳嗽。 胃食管反流性咳嗽,是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以 咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病(GER)的一种特殊类型。 GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。 关于方中用乌梅,笔者认为,胆胃之气上逆于肺,则肺气不降反上逆 而为咳嗽,乌梅《本经》曰“味酸平。主下气,除热,烦满,安心 《本草经疏》“热伤气,邪客于胸中,则气上逆而烦满,心为之不安。乌 梅味酸,能敛浮热,能吸气归元,故主下气……”说明乌梅能降胆胃上逆 之气而除热,故用之而有效。此外,对于烧心泛酸,《素问·至真要大论》曰’’诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”又谓“少阳之胜,热客于胃 烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”。说明柴胡剂加乌梅所治之烧心泛酸 为胆胃蕴热所致。据现代药理学研究,乌梅有抗菌、抗真菌及抗过敏等作用,这也可能是用其治疗此类咳嗽而有效的药理学基础之一· 需要指出的是，夜间或平卧咳嗽重者,尚需与鼻后滴漏综合征所引 起的咳嗽相鉴别,鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴漏综合征(PNS)。其中有部分患者也是以夜间或平卧咳嗽加重为主,但其时间是在刚平卧不久及早晨未起床或刚起床咳嗽为主,其痰或白或黄,且往往伴有鼻塞,这与柴胡剂所治之咳嗽不难鉴別，体位和发作时间跟大柴胡汤证不同。 2、御寒汤方证 病例1 徐某某,女,78岁,退休干部。2011年12月2日初诊。患者素有咳喘之 疾,冬季易发作。此次于1月前因发热、咳嗽住省某中医院,诊为慢性支气管炎伴肺部感染,中西药并用,三天后发热退,但咳嗽、吐白痰,胸闷气短加重,又治疗20余天,咳喘吐痰未见好转,并且自汗,盗汗,遇风寒 则咳嗽加重,遂岀院求李老诊治。刻诊:咳嗽吐白痰,动则汗岀而喘,夜 间盗汗,遇风寒则咳喘加重,食欲不振,便溏(1日1次),小便清而量少 舌淡红,苔薄白,脉浮而虛。 处方: 羌活10g白芷10g防风10g升麻10g黄芪50g苍术12g党参15g黄柏10g黄连3g陈皮10g冬花12g干姜12g五味子12g细辛3g清半夏12g 服7剂,汗出、咳喘、吐痰均大减,后以上方加减服14剂而愈。 病例2 王某某,女,42岁,农民。2011年10月6日初诊,患者于从2009年开始, 出现反复感冒,每月发病1~2次。刻诊:鼻塞有黄涕,头痛,发热38℃ 汗出,恶风寒,咳嗽吐白痰,自觉其从鼻后倒流至咽则咳嗽,早晨未起 床前咳痰重,舌淡红,苔薄黄,脉浮虛而数。 御寒汤岀自李东垣《兰室秘藏眼耳鼻门》治“寒气风邪伤于皮毛 令鼻壅塞、咳嗽、上喘之证”。李老认为此证病因为脾肺气虛,感受风寒兼化热。病例颇似鼻后滴漏综合征所致之咳嗽。 御寒汤方证的辨证要点:咳嗽或喘,汗岀恶风,鼻塞流清或黄涕,咳清或黄痰,遇风寒则咳喘甚,舌稍淡或正红,苔薄白,脉浮虚。 3、谷精草合剂方证 病例1 李某,女,24岁。住址:住址河南开封市相国寺街12号 初诊:2015年3月14日,反复鼻塞、流涕、咳嗽8年,加重3个月。患者于8年前感冒后开始岀现反复鼻塞、流涕,曾在省、市多家医院检查均诊断为“鼻窦炎”,中西药治疗效果不显著;3个月前鼻塞不通加重,涕多黄浊，有臭味,两颞部及额部胀闷不适,头晕,口苦咽干,夜间刚睡及晨起有痰倒流至咽则咳嗽加重,便干,尿黄,舌质红,苔薄黄,脉弦数。属谷精草合剂方证。 处方 谷精草15g木贼12g青箱子12g辛夷花12g生石膏20g羌活6g白芷6g防风10g僵蚕10g蝉蜕10g桔梗10g 黄芩10g冬瓜仁30g银花30g蔓荆子12g野菊花20g甘草12g 7剂。 诊:3月22日,服上方后诸症均减,后以上方加减服1个月诸症消失。 谷精草合剂是陕西中医韩天佑先生治疗鼻渊的方子(韩天佑:用谷精草合剂治疗鼻渊简介,新中医(1):30,1974),方中大多是清泄肝胆风热之品,《素问.气厥论》曰胆移热于脑,则辛頞鼻渊,鼻渊者,浊涕不止也，其主要作用是清泄肝胆风热而通窍。本方证的病因为肝胆风热上壅肺窍。其证颇似鼻后滴漏综合征之咳嗽。 谷精草合剂方证辨证要点:咳嗽,夜间刚睡或早晨未起床前加重,额头痛或伴鼻塞流黄涕,遇热加重,或伴发热,检查有鼻窦炎、筛窦炎、上颌窦炎，舌质红,苔薄黄,脉浮或浮数。 4、小青龙汤方证 病例1 刘XX,女,63岁,住郑州市纬五路。病案号:13120343 初诊:2013-12-16:冬季咳嗽,遇冷加重3年。今又受凉而咳嗽,吐泡沫 痰,喉中痰鸣,无汗,纳可、便溏。患者形体偏瘦,舌质淡,苔白滑,脉弦 处方 麻黄10g桂枝15g白芍15g干姜12g 五味子12g细辛3g法半夏12g冬花12g射干12g甘草10g 七剂,水煎服 二诊:2013-12-23,服上方诸症均减,再服上方七剂而愈 病例2 陈XX,女,61岁,河南淮阳人。病案号:13070230 初诊:2013-7-10,咳嗽反复发作20余年,遇冷加重,自诉在病将愈时会吐白痰,咽痒甚,咳嗽时兼哮喘,另腰痛,俯仰受限不适。此次发病,因吹电风扇所致。刻诊:咳嗽吐清稀痰,喉间痰鸣,胸闷气短无汗,舌稍淡,苔白滑,脉弦。 处方 麻黄10g桂枝15g白芍15g干姜12g五味子12g细辛3g法半夏12g冬花12g甘草10g 7剂 二诊:2013-7-19,诸症均减但出。上方加黄芪60g,14剂,水煎服。 小青龙汤方证的病因为内饮外寒。小青龙汤所治咳嗽属于变异性哮喘范畴。 其辨证要点是:咳嗽或伴痰呜或兼喘,吐白痰,或稀或粘或干咳无痰,遇冷发作或加重,无汗,舌淡苔白滑。 5、半夏厚朴汤方证 病例1 谢X,女,40岁,病案号:2014080056 初诊:2014-8-6,胸闷气短,夏季发作,活动后减轻,闻异味加重,夜间有白痰2年舌淡,苔白,脉沉滑。 处方 苏叶15g清半夏20g云苓15g 厚朴12g广木香6g鬼箭羽15g 陈皮12g炒枳壳10g甘草10生姜片为引,7付 二诊:2014-10-6,服上方,诸症均减。再服上方加干姜10g,五味子12g,细辛3g,乌梅12g,柴胡12g,12付。其后电话随访言其服药后诸症消失,未再发作。 病例2 李X,男,病案号:2014070365 初诊:2014-7-28,咳喘,吐白痰,遇冷或煤烟气加重已2年,舌稍淡苔白滑,脉浮滑。(前时服扑尔敏致颜面及下肢浮肿,现已消退)。 处方 苏叶15g清半夏20g云苓20g厚朴12g大腹皮12g鬼箭羽15g陈皮10g桂枝15g白芍15g杏仁10g炒苏子12g甘草10g生姜3片为引,10剂 二诊:2014-9-23,服上方咳,喘,痰均减,但便溏。再取上方加生姜至5片,20剂。 三诊:2014-12-31,前症基本愈,再取7月28日方10剂以巩固疗效。 半夏厚朴汤方证属中医“气病”范畴,故半夏厚朴汤又称七气汤, 《诸病源侯论.气病候》就有“卒上气候“”上气鸣息候”等有关呼吸系统病症的论述。 半夏厚朴汤方证病因为气机逆乱。其病症颇类变异性哮喘咳嗽 半夏厚朴汤方证的辨证要点:咳嗽或喘或胸闷,闻异味发作或加重 吐白痰;舌淡苔白。 6、甘草泻心汤方证 病例1 张X,女,30岁,病案号:13070534 初诊:2013-7-25,主诉:遇冷咳嗽吐清或黄痰半月,平时食生冷则腹 泻。复发性口腔溃疡反复发作2年,舌淡苔白润,脉浮滑。 处方: 清半夏30g黄芩10g黄连3g干姜12g党参15g麻黄10g冬花12g甘草30g 6剂,水煎服 2013年11月28日因右胁痛再次就诊得知服药后前症愈。 病例2 张X,男、51岁,病案号:14080117 初诊:2014-8-10,主诉口干渴,咽痒、咳嗽、吐白粘痰半月,右膝关节及足跟痛遇冷加重一个月。曾有复发性口腔溃疡,舌淡苔白滑,脉弦。 处方: 清半夏24g黄芩10g黄连3g干姜12g黄芪60g白术12g防己20g制川乌15g麻黄6g杏仁10g生薏米30g甘草12g 10剂 二诊:2014-8-21,服上方后口干渴、咽痒、咳嗽吐白痰基本愈,再用上方制川乌加至18g,服12剂诸症均愈。 甘草泻心汤证的病因为脾胃湿热内蕴兼受外寒。其证颇似喉源性咳嗽。 其辨证要点是:既往有复发性口腔溃疡(若为儿童,其父或母之一方曾有该病史);用清热解毒类或养阴清肺类中药无效或加重;舌质或红或淡或正常,但舌苔白。 7、麦门冬汤方证 病例1 刘X,女,25岁,病案号:2013110413 初诊:2013-11-27,咽喉痒,咳嗽,无痰2个月,与冷热无关,舌质红，苔薄白乏津,脉正常。 处方: 麦冬10g×4 清半夏6g×2 南沙参10g×3甘草3g×7大枣10g×2 7剂（颗粒剂） 二诊:2013-12-4,咽痒咳嗽均大减,继服上方7剂 三诊:2013-12-1,咽喉不痒,偶咳,续取上方7剂巩固之。 病例2 陈X,女,63岁,病案号:2013110248 初诊:2014-3-13,咳嗽无痰半年,闻异味加重,舌红苔薄黄燥乏津,脉弦 处方: 麦冬40g清半夏20g南沙参30g甘草12g大米一撮、大枣5枚为引,10剂 二诊:2014-3-26,症大减,续取上方10剂而愈。 麦门冬汤证的病因为肺胃阴虚,虚火上逆。其证颇似喉源性咳嗽。 其辨证要点是:咽喉痒,咳嗽无痰或有少许白粘痰;遇风或冷不加重; 舌质红。 8、加味止嗽散方证 病例1 526 王XX,女,65岁,门诊号:15040190 初诊:2015-4-16,咽喉痒,咳嗽,无痰,遇凤加重3个月,舌正红, 苔薄白,脉浮。属止嗽散方证。 处方 荆芥10g防风10g白前12g前胡12g百部12g紫苑12g款冬花12g桔梗12g浙贝母12g桑白皮15g知母12g 甘草10g 5剂 诊:2015-4-21,咽痒咳嗽均大减,继服上方。 三诊:2015-6-24,服上方前症消失。半月前又复发,症如前。 处方: 荆芥10g防风10g白前12g前胡12g百部12g紫苑12g款冬花12g桔梗12g浙贝母12g桑白皮15g知母12g苏叶12g杏仁10g甘草10g 7剂 四诊:服上方症减,再服上方7剂。 五诊:基本愈,再服上方7剂。 止嗽散出自《医学心悟》,李师所用为加味止嗽散,其病因为风邪袭肺。其方证颇似喉源性咳嗽。 其辨证要点:咳嗽喉痒,咯白粘痰或无痰,遇风则咳甚,舌正红,苔薄白,脉浮。 四、小结 以上介绍了8个方证,每个方证都有其主症、病因和类似的西医病名。再简要重复一下 1.大柴胡汤方证 主症:咳嗽夜甚,平卧重,侧身轻。 病因:胆胃之气上逆兼痰饮。本证颇似西医的胃食管反流性咳嗽 2.御寒汤方证 主症:咳嗽或喘,汗岀恶风寒,鼻塞流清或黄涕 病因:脾肺气虚,感受风寒兼化热 有的病例属鼻后滴漏综合征所致之咳嗽。 3.谷精草合剂方证 主症:咳嗽,夜间刚睡或早晨未起床前加重,额头痛,或伴鼻塞流黄涕 遇热加重,或伴发热,检查有鼻窦炎、筛窦炎、上颌窦炎 病因:肝胆风热上壅肺窍。 其证颇似鼻后滴漏综合征之咳嗽。 4.小青龙汤方证 主症:咳嗽或伴痰呜或兼喘,吐白痰,或稀或粘,或干咳无痰,遇冷发作 或加重,无汗,舌淡苔白滑 病因:内饮外寒。 小青龙汤所治咳嗽,属于变异性哮喘范畴。 5.半夏厚朴汤方证 主症:咳嗽或喘或胸闷,闻异味发作或加重;吐白痰;古淡苔白。 病因:气机逆乱 其病症颇类变异性哮喘咳嗽 6.甘草泻心汤方证 主症:既往或现在有复发性口腔溃疡(若为儿童,其父或母之一方曾有 该病史);用清热解毒类或养阴清肺类中药无效或加重;舌质或红或淡或正常,但舌苔白。 病因:脾胃湿热内蕴兼受外寒 其证颇似喉源性咳嗽。 7.麦门冬汤方证 主症:咽喉痒,咳嗽无痰或有少许白粘痰;遇风或冷不加重;舌质红。 病因:肺胃阴虚,虚火上逆。 其证颇似喉源性咳嗽 8.加味止嗽散方证 主症:咳嗽喉痒,咯白粘痰或无痰,遇风则咳甚,舌正红,苔薄白,脉 浮。病因:风邪袭肺 其方证颇似喉源性咳嗽。 附录 咳嗽、气喘各种证型 1.痰热壅肺证 【主症】咳嗽或喘,咯痰黄稠或发热或不发热,或鼻塞流黄涕,大便干或正常,舌质红,苔黄,脉浮滑或数。 【治法】清化痰热,宣肺止咳。 【方药】《千金》苇茎汤合麻杏石甘汤加减。 芦根冬30g瓜仁30g麻黄10g杏仁10g生石膏30g桑白皮15g桔梗12g前胡12g鱼腥草30g川贝母12g款冬花12g黄芩10g苏子10g甘草10g 若发热,加柴胡20g。 2.风邪袭肺证 【主症】咳嗽喉痒咯白黏痰或无痰,遇风则咳甚,舌正红,苔薄白,脉浮。 【治法】宣肺祛风化痰。 【方药】止嗽散加减 荆芥10g防风10g前胡12g白前12g桔梗12g百部10g紫菀12g款冬花12g 米壳（罂粟）3g甘草10g 若胸满闷加小柴胡汤 3.风寒袭肺证 【主症】咳嗽痰多白黏,头痛无汗，胸膈满闷或恶寒微热,脉浮紧或无力，舌正红或稍淡,苔白稍厚。 【方药】参苏饮加减。 党参15g苏叶12g杏仁10g桔梗12g前胡12g半夏12g茯苓10g陈皮10g枳壳10g葛根15g甘草10g生姜10g大枣3枚 4.卫气亏虚，风寒袭肺证 【主症】咳嗽或喘,汗岀恶风,咳清痰或黄痰,鼻塞流清涕或黄涕,遇风寒则咳舌正红或稍淡,苔薄白,脉浮虚。 【治法】益气固卫,祛风散寒。 【方药】御寒汤加减。 黄芪50g苍术12g党参18g羌活10g白芷10g防风10g黄柏10g黄连3g升麻10g陈皮10g款冬花12g甘草10g 若咳黄痰或流黄涕,加鱼腥草30g、苇根30g、冬瓜仁30g;若发热加柴胡20g 5.内饮外寒证 【主症】咳嗽或哮喘,或有痰鸣无汗,遇风则咳喘加重咯痰清稀或白黏或微黄或无痰,舌正红或稍淡苔薄白而滑,脉紧。 【治法】宣肺散寒,化饮止咳 【方药】小青龙加石膏汤加减。 麻黄10g桂枝12g白芍12g干姜10g五味子10g细辛3g半夏12g生石膏30g款冬花12甘草10g 若咯痰黄,加苇根30g、冬瓜仁30g;动则喘甚,加熟地黄30g生山药30g;若少腹满、小便不利,去麻黄加茯苓15g 6.肾气亏虚证 【主症】咳嗽,气喘,动则喘甚,或有痰鸣,或有汗出,或兼发热,舌淡,苔薄 白,两尺脉沉或弱 【治法】补肾纳气。 【方药】济生肾气汤。 熟地30g山药30g山萸肉15g茯苓15g丹皮10g泽泻10g制附子6g肉桂3g车前子20g牛膝20g 若汗多,加生龙骨30g生牡蛎30g;若发热,合《千金》苇茎汤。 7.上实下虚证 【主症】痰涎壅盛,喘咳短气,胸膈满闷,舌苔白滑或白腻。 【治法】降气化痰平喘。 【方药】苏子降气汤。 苏子12g半夏12前胡10g陈皮5g厚朴10g当归10g肉桂3g炙甘草5g生姜3片 以上各证型,若明确诊断为真菌感染者在原基础处方上加生白术30g |
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