中西医诊治膜性肾病专家经验荟萃

2021年9月14日，由北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主办，欧蒙医学诊断（中国）有限公司承办的“中西医诊治膜性肾病专题论坛”在线成功举办。本次论坛汇集众多中西医肾病和医学诊断领域的专家教授，围绕膜性肾病的发病机制、医学诊断与中西医治疗，结合自身的临床经验和诊疗体会，各抒己见，精彩纷呈。很多听众对会议内容很感兴趣，纷纷索要视频回放，现按发言顺序整理出各位专家所讲的主要内容，与大家分享，但愿能助力膜性肾病的临床诊疗。

谢院生教授

解放军总医院

解放军总医院谢院生教授主持论坛并致辞。

谢教授在致辞中指出，膜性肾病的发病率很高，需要对此引起足够的重视；膜性肾病新抗原的不断涌现，对其认识需要加强；膜性肾病的无创诊断有了划时代的进步，但普及得还不够；膜性肾病的现代医学治疗和中医中药治疗方兴未艾，有待进一步提高。

此次论坛中医和西医相结合、临床和检验相配合、讲座与讨论相融合，20多位中西医临床和检验专业相关的专家及教授，针对膜性肾病的发病、诊断和治疗进行深入的交流和讨论，相信一定能碰撞出很多具有重要临床应用价值、非常实用的指导性意见。

刘宝利教授

首都医科大学附属北京中医医院

在学术讲座环节，首先由首都医科大学附属北京中医医院刘宝利教授对膜性肾病的发病机制和研究进展进行了阐述。刘教授指出补体活化是导致膜性肾病足细胞损伤的重要机制，经典、旁路和凝集素三条途径均可能有不同程度的参与，有待进一步证实。致病抗原的发现不断增加，且在肾外和肾脏同时进行表达，提示抗体致病肾外来源可能性较大。同时，刘教授还强调了在膜性肾病发生发展过程中，IgG4作为主要的自身抗体亚型，对靶抗原具有较高的亲和力，提示抗体亚型类别转换在膜性肾病发病中可能的免疫学机制。最后，刘教授指出足细胞修复对于膜性肾病缓解固然重要，但调节免疫治疗更有广阔的应用前景。

姚丽教授

中国医科大学附属第一医院

中国医科大学附属第一医院姚丽教授分享了膜性肾病现代医学诊断与治疗的最新进展。姚教授指出了PLA2R抗体阳性有助于诊断原发性膜性肾病，PLA2R抗体水平对制定治疗方案，预后评估都有着非常大的帮助。姚教授重点强调了间接免疫荧光法+ELISA两种方法相结合检测PLA2R抗体，可以提高膜性肾病的正确诊断率。同时在治疗期间及结束后仍需要测定PLA2R水平，评估治疗效果及预后。针对膜性肾病的治疗，姚教授指出，除了激素+环磷酰胺、激素+钙调神经酶抑制剂、利妥昔单抗的治疗方案以外，未来抑制B细胞活化因子、补体途径的抑制剂、抗原特异性疗法等都可能会给患者带来新的希望和选择。

刘玉宁教授

北京中医药大学东直门医院

北京中医药大学东直门医院刘玉宁教授从中医学角度探讨了膜性肾病的病机，着重揭示了肺、脾、肾，三焦气化失常，水气失调是本病病机的要素。湿（水）热、瘀热互结是本病最为常见的病机。

张仲景在《金匮要略》中发五邪致病说，其中强调：“雾伤于上，……雾伤皮腠”。皮腠为三焦之门户，雾霾之邪可经皮肤腠理以三焦之通道而伤脾、肾。刘教授还指出从中医病因学上来看，雾霾是一种特殊的外感邪气，因雾中含较多水汽，故具湿邪致病的临床特点，湿性类水，为有形之阴邪。雾中有霾，霾中常含多种有毒和有害的颗粒状物质，具有火、热之邪致病的特点，为有形之阳邪。雾霾导致MN是以霾为致病主因，霾以雾为载体而呈气溶胶状态，从而易为口鼻所吸受，以咽喉为通道，内犯于肺。雾湿易阻肺窍，霾热易损肺络，雾霾之邪再以足少阴肾入肺中的经脉为通道而下行犯肾。由于雾霾具湿热之性，易困阻脾之运化，阻滞肾关之开阖。

刘教授结合临床病例指出，利用中医疏利分消法能显著减少膜性肾病患者的尿蛋白，提升血浆白蛋白，促进患者的临床缓解，显著改善患者肾功能，在一定程度上改善患者的脂代谢紊乱。其疗效优于单纯免疫抑制剂治疗，且复发率更低。

章友康教授

北京大学第一医院

第一，临床患病率的改变：原来临床病例讨论会，最多见的是IgA肾病，目前膜性肾病有时候占了大半壁江山；

第二，膜性肾病发病机理，从1959年Heymann肾炎开始，到2002年发现叫做足细胞内肽酶的一个自身抗原，到2009年抗磷脂酶A2受体的发现。磷脂酶A2受体的发现是膜性肾病发展史上的一个里程碑。是非常值得学习的。抗磷脂酶A2受体明确了膜性肾病是自身免疫性疾病，是足细胞病；至少大部分的原发性膜性肾病该抗原的敏感性达70%以上，特异性达90%以上。对我们今后的治疗起着重要的作用，膜性肾病的电子致密物是在基质膜的外侧，免疫球蛋白主要是IgG4，主要是旁路凝集素途径激活；由于在基质膜的外侧，免疫球蛋白主要IgG4，其炎症反应并不是很强；抗磷脂酶A2受体明确了膜性肾病治疗过程中消除靶目标是自身免疫异常，而不是仅仅消除炎症问题。

第三、2012与2020年KDIGO对于肾小球肾病中膜性肾脏病的治疗，2012年不推荐使用单独激素治疗膜性肾病，尤其是初次治疗；没有建议利妥昔单抗初次治疗原发性膜性肾病。从2012年到现在KDIGO膜性肾病治疗，现在更明确的是分层次的，对靶抗原的治疗，其分层主要依据尿蛋白、肾功能、抗磷脂酶A2受体的滴度，从而来确定风险程度。2020KDIGO指南，更加倾向于靶抗原治疗，对于免疫抑制剂，利妥昔单抗已经作为膜性肾病治疗一线用药。更主张利妥昔单抗和免疫抑制剂联合应用。在两版指南的学习中，并非新的好于旧的，只是新版指南中利妥昔单抗给我们提供一个治疗膜性肾病的方法。第一，利妥昔单抗的副作用，尤其是对骨髓的抑制作用并不强；第二，利妥昔单抗治疗的缓解率达60%左右；第三个就一年的研究显示其长期复发率很低，为我们临床治疗膜性肾病提供很好的方法。

到现在为止，膜性肾病还有许多需要进一步研究和进一步探讨，把治疗进一步提高的任务。膜性肾病今后的路还很长，下一步怎么把靶细胞，更多靶抗原，更多其他的包括补体途径，抑制蛋白尿和炎症过程。中医药推广后，个体化治疗，让膜性肾病的治疗得到一个大的提高，膜性肾病有我们自己有原创性。希望今后同样在发病机理、靶抗原等方面做出自己应有的贡献，另外在临床上，希望有一系列更大规模的研究。中国膜性肾病，不仅病人多，而且膜性肾病治疗上也能够成为一个强国，或者我们是一个领头人。

谢院生教授点评：章友康院长将膜性肾病的历史和分层治疗、利妥昔单抗的合理使用讲的非常好，特别给我们提出了希望，中医药可以在膜性肾病的治疗方面发挥原创性的作用。

郑法雷教授

北京协和医院

肾小球肾炎患者轻重不一，可以很重亦可以很轻，膜性肾病也是一样，患者情况差别太大。轻症患者可以不用免疫抑制剂，不用激素，ACEI、ARB就可以治疗，治疗过程中持续观察；有些患者需要糖皮质激素联合免疫抑制剂，两个甚至三个品种联合治疗，临床医生不仅需要理论上了解疾病机制，诊断方法更加精细，更加精准的方法和认识。要不断的提高自己的水平和实践的能力，在临床实践上要综合看问题，不以书为上，一定要把临床的各方面的表现和他的病理综合起来考虑，不能单纯就凭某一个数据下结论。肾内科大查房，有的血肌酐七八百了，可是肾脏病理损伤不严重；有的病理非常严重，肾小球硬化的比例非常高，可是血肌酐200都不到。要去争取更多的机会，为病人的病情好转创造条件，膜性肾病也是这样。临床医生理论上对膜性肾病的发病机制、诊断方法，要更加熟悉、了解。更重要的是在临床怎么样解决患者的问题，对于不愿意做肾穿刺患者，采用多种非病理的方法能够帮助我们诊断；对于入院病情比较重的患者，就考虑综合治疗，激素加免疫抑制剂；轻症患者不用糖皮质激素，免疫抑制剂即可。一定要综合平衡，一个病人的治疗不能有片面性，虽然表面上大方向都是对的，但是细节上怎样联合用药更合理，怎样对患者更有利，以病人的疗效作为我们的客观检验的标准，是有利于提高我们的水平；有利于自己，更加有利于病人，也有利于自己的提高。

谢院生教授点评：郑教授告诉我们，在临床上一定要综合分析、分层分类来治疗肾脏病。成功取决于细节。

张守琳教授

长春中医药大学附属医院

首先对于膜性肾病的病因，各位同道的认识基本是一致的，即脾肾两虚，外邪入肾，现代研究认为膜性肾病发病与雾霾和PM2.5密切相关，在这一点上，中西医认识是相同的，从经络角度可以解释雾霾致病的病理机制，即外在邪气从皮肤和口鼻侵入到人体后，沿着肾经循行路线，从口鼻到肺，进而下行至肾脏而发病。膜性肾病的临床表现主要是大量蛋白尿，而大量蛋白尿产生的根本原因是肾不藏精，精微外泄所致。而肾不能藏精的主要原因无外乎两种情况：其一是肾气本身亏虚，不能藏精；其二是肾气尚盛，但外在邪气亦盛，扰动精室，使精室不安，精气外泄而产生蛋白尿。所以膜性肾病在治疗上要补肾培元以扶正，同时不忘祛邪。邪气既可以是源于外在的风邪、热邪，也可以是由于脾肾亏虚，气血津液运化失常而生的湿热和瘀血、痰浊。而在膜性肾病急性期，有明确的外感史，比如咽部的感染、肺病感染，或因肠道感染而诱发肾病的时候，一定要抓住这个时期祛除邪气，因呼吸道感染而诱发膜性肾病的可以用麻黄类方来治疗，在这方面，刘宝利教授善于运用麻黄类方加减来论治膜性肾病，而且取得了很好的经验。病人没有感染因素，表现为脾肾亏虚明显的时候，要以补肾健脾扶正为主，同时要根据病人的舌、脉表现，加用活血化瘀、利湿清热、化痰的药物。如果病人舌苔厚，脉象滑象明显，说明湿热之邪气重，此时补气扶正药物要减少用量，防止补益药物过量化热；如果舌质淡，舌苔薄，脉弱，说明正气亏虚明显，此时补益扶正药物要重用，同时合用少量化瘀利湿、清热药物。

谢院生教授点评：谢谢张守琳教授关于扶正驱邪学术思想在膜性肾病治疗中的应用。

张勉之教授

天津市中医研究院附属医院    北京中医药大学东方医院

第一、目前膜性肾病发病率逐年提升，简直是一种井喷式的增长。在这背后包含着原发性的，更包含着一些继发性因素。虽然包括病理和血清学的抗PLA2R抗体阳性的出现，即使是阳性也不应该忽略一些继发性因素的存在。应该去评估患者的一系列包括肿瘤、肝炎、肺结节病变、一些药物、包括检查一些抗核抗体等情况，继发性的因素可能在膜性肾病的目前的这种现状也不容忽视。这些筛查对于我们了解膜性肾病患者的一些情况，患者的这个病史，体格检查等等，包括对患者的整体的一些情况，有全新的认识，甚至是诊断。

第二、注重对于膜性肾病患者肾功能进行性恶化的风险评估，应该是在膜性肾病的治疗当中，除了激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗的应用。评估用不用激素加免疫抑制剂，怎么用激素加免疫抑制剂，如何去配合、配伍这些药物，进行性恶化的风险评估都非常重要，包括像KDIGO指南当中把膜性肾病分成了低风险、中风险、高风险和极高风险的评估的情况，根据尿蛋白的情况、血清白蛋白的情况，包括PLA2R抗体的数值等等。包括一系列检查检测的指标IgG等。在疾病诊断之初的时候以及在疾病的治疗过程当中都应该是一个非常重要的问题。这两点因素考虑可能为患者的预后，不单单是患者肾脏的情况，包括全身的甚至生命的情况进行预判。

谢院生教授点评：张勉之教授将的两点非常重要，一个是膜性肾病要注意继发因素；另一个问题是要注意肾功能的评估和保护的问题。

张莉教授

内蒙古自治区中医医院

关于膜性肾病中医在病因病机认识是基本一致的。主要是脾肾气虚为主，导致湿浊、湿热、瘀血阻滞。关于中高风险人群膜性肾病的治疗：糖皮质激素、细胞毒药物是本病行之有效的一些药物，但西药治疗的副作用也很大，有些病人难以完成这个正规的疗程从而影响疗效。治疗过程中的并发症比如消化道出血、血栓形成、严重感染等等可危及生命。西药停药后又易复发，给患者及家庭带来沉重的经济负担及心理压力。因此，中西医结合治疗可帮助患者完成这个正规的治疗。中药可有效减轻激素细胞毒药物的不良反应，提高疗效。关于膜性肾病的治疗要分期分阶段分型来进行治疗。针对足量激素使用阶段，患者主要表现口干口苦烦躁手足心热等主要是以阴虚火旺和湿热蕴结为主，此时选择以知柏地黄汤加减来进行治疗。针对激素撤减的时候病情容易反复，且由于细胞毒药物的使用等，病人主要会出现腰膝酸软，手足心热，神疲乏力、气短等气阴两虚的表现，此时主张选择参芪地黄汤加减，佐少量温阳之品，滋阴温阳，有助于减少撤减激素过程中的反复；在激素小剂量维持阶段，此时剂量已接近生理剂量了，副作用相对减少，此时主张是扶正祛邪，以补肾健脾为主，我们科有一个补肾方，主要是补气、滋阴、温阳为主的方子，临床上观察发现通过该方治疗能够明显缓解病人在使用激素过程中的临床症状，比如说手足心热、乏力、气短等等。且能增强体质，提高免疫功能，减少感染和病情复发。另外，在膜性肾病的治疗中，清热利湿贯穿始终。主张要积极的进行清湿热或化湿浊，。西医认为免疫复合物的沉积，细胞因子，炎症介质是导致膜性肾病的致病因素，这些物质中医认为是湿热毒邪为主；膜性肾病因大量蛋白尿致高脂血症，水肿，西医认为存在高凝高粘高脂血症，中医认为它是属于痰、湿，水饮、瘀血的范畴。所以在治疗过程中，清利湿热，清化湿浊要贯穿始终。另外，主张益气活血，预防血栓和栓塞的发生。这是我们分期分阶段治疗的一个过程。

同时，在治疗的过程中，需个体化治疗。内蒙古地区气候比较寒冷容易伤了人体的阳气，内蒙古地区的人民嗜食肥甘厚味，喜欢吃肉吃奶制品，也喜欢饮酒，容易导致损伤脾胃，致脾气虚，进一步导致肾气虚，肺气虚。脾虚导致运化失职湿浊湿热内生。因此内蒙古地区膜性肾病患者，病位主要在脾、肾、肺，所以在治疗上要标本兼治，扶正驱邪。

临床中我们发现，青年中年人膜性肾病为主的，其证型常见的是以脾虚为主，湿热湿浊为标，治疗上主张是益气、健脾，清化湿浊，清利湿热，选方上湿浊为主的，选择以升阳益胃汤加减；有的病人在健脾益气时间长了效果不明显的时候，主张佐温肾阳的药来补火生土，改善脾气虚的症状。湿热为主的主要是三仁汤加减或者小柴胡汤加减来进行治疗；

对于老年人的中高风险人群膜性肾病，比如说75岁的老年人，如果给他积极地用激素或者细胞毒药物等免疫抑制剂治疗，它的副作用是很大的，有的还合并高血糖、高血压甚至心衰，所以一般在75岁以上的老年人，主要就是以中药治疗为主，配合西药的一些对症治疗，比如说抗凝解聚、降脂等，对于老年人，中医认为五八以后肾气衰。肾气虚，肾阳虚是疾病的根本原因。治疗上，主张温补肾阳，益气健脾，利水消肿。根据这个治则，方药一般是选择麻黄附子细辛汤和真武汤，联合黄芪防己汤来进行治疗，临床上治疗老年人的肾病综合征效果是很不错的，相对可缩短病程。

在临床的治疗过程中发现的一些问题：①膜性肾病的患者，蛋白尿应该控制在什么样的水平？②关于免疫制剂、细胞毒药物的使用，在使用过程中要经常监测血药浓度，如果血药浓度不够的话，需要增加剂量，但是增加剂量又产生了很大的副作用，细胞毒药物使用方面有何经验啊？ 

谢院生教授点评：张莉教授讲的核心关键词是中西医结合，减毒增效。个体化的治疗防止并发症。

关于提的两个问题，蛋白尿肯定是越少越好了；细胞毒药物的血药浓度，一定要和药物疗效和肾功能三个结合起来，有一些药如他克莫司可在使用过程中也不一定要增加剂量，可同时使用五酯胶囊，也可以提高血药浓度，这样他克莫司的用量就不会太大。

杨洪娟教授

河北医科大学第一医院

膜性肾病治疗过程中应用中医整体观，我非常赞成。

我的一点体会是什么？因为我们地处石家庄地区，气候炎热，夏天空调的应用以及冷饮的摄入量比较多。该地域脾胃虚弱的患者就特别多，临床应用激素和免疫抑制剂有很多膜性肾病不能缓解的患者，此时会寻找中医或者中西医结合治疗，应用激素免疫抑制剂疗效不好的病人，大多存在脾胃虚弱，在早期阶段的时候激素免疫抑制剂减量。慢慢摸索，逐渐把这些药停掉，完全应用调经络、补脏腑的方法，正如《黄帝内经·灵兰秘典论》中提到：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”，经络和脏腑的通补作用产生了巨大的临床疗效。临床体会比较多的是，艾灸背俞穴产生的对脾胃、肝肾等脏腑的内补作用对于膜性肾病的治疗效果特别好。病人初期没有应用激素、免疫抑制剂类药物时，“调经络、补脏腑。

谢院生教授点评：杨洪娟教授治疗膜性肾病的经验是因时因地制宜，调经络、补脏腑。后面这一观点非常新颖。

童安荣教授

宁夏中医医院暨中医研究院

中医是一个完整的实践性很强的医学体系，我们应以临床问题为导向。以遵循中医药的思维认识规律为前提，紧紧盯着膜性肾病中医病理关键点、临床难点问题，采用相应的治法，选用对应的方药。比如严重的低蛋白血症造成的顽固性水肿的问题如何治疗；水肿消退之后存在大量蛋白尿，并发肾衰的问题； 临床治疗当中出现的一些感染问题，如皮肤感染，呼吸道感染、泌尿系统感染；还有高凝造成的静脉血栓的问题。因为是不同的临床问题，不同的疾病阶段，如果笼统的以一个正虚邪实或者扶正祛邪，很难圆满的解决所有的问题，而应该具体问题具体分析、处理，因为每个不同的问题，它的病性、病位、病势、及中医的病因病理关键点是不同的。单纯笼统的使用某一方一法治疗膜性肾病，不符合临床实际，也不能解决膜性肾病的全部问题。我们要用中医药治疗膜性肾病或者中西医结合，应该是紧紧盯住临床问题，以临床问题为导向，按照中医的思维规律进行辨证施治。

谢院生教授点评：谢谢童安荣教授的分享。在治疗膜性肾病的时候，要注意膜性肾病并发症的问题。就是要以问题为导向，治疗过程中特别关注感染、血栓、肾功能等重要问题。这些问题与膜性肾病是相互联系的，如果有感染、高凝血症不解决，水肿、蛋白尿也很难改善。

秦晓松教授

中国医科大学附属盛

一个临床实验室的医生，一个临床实验室的医生，日常的思考是如何给临床医生提供更多的临床上能用的上的、客观的依据。膜性肾病来讲临床实验室不仅考虑诊断、治疗过程当中的常规的检查，支撑的证据，包括高凝状态提供哪些证据；合并感染的指标；细胞毒性药物治疗的时候，药物浓度的监测等。临床医生对于膜性肾病的诊断过程需要客观依据、，特异性强的结果，实验室能够提供什么？关于膜性肾病的2009年新英格兰杂志上发表了一篇文章，血清PLA2R抗体这个指标确实是一个非常有帮助的一个发现，它的特异性很好。近几年作为膜性肾病的诊断方法投入了大量使用，为临床提供一个很好的证据。我们在实验室可以提供两种检测方法。目前检测PLA2R抗体一种是间接免疫荧光法，一种是ELISA法。从检验的角度来讲两种方法各有优势，优势互补。对于自身免疫性疾病的实验室诊断来讲，我们一直提倡就是这个不同方法学的互补，联合检测能够给我们提供更多的这样的信息，不至于漏诊。对于方法学来讲，间接免疫荧光是转染细胞重组抗原，它能够保持抗原的天然构象。ELISA法是重组抗原包被到96孔板里，所以从这个方法学上来讲决定了间接免疫荧光能够更敏感的捕捉到体内产生的一些特异性自身抗体。对于诊断膜性肾病，说明书以及临床实践ELISA法cut-off值。关于cut-off值，我们在临床应用上，是需要临床进行大量的验证的。使用间接免疫荧光，其敏感强。对于膜性肾病两种诊断方法的试剂盒的评估，即使是用说明书上给定的，ELISA法给提供的诊断值，分区值14和20，20以上的阳性，14以下是阴性。那我们即使是拿14作为分区值间接免疫荧光比对时，间接免疫荧光依然具有稍高的敏感性。cut-off值定在哪里很关键，它直接决定了检测的敏感性和特异性，当然对于针对不同疾病的诊断，我们可能希望他敏感性也好，特异性也好。这是我们最理想的状态，但如果我们是想不漏诊的话，我们是必要去提升灵敏性，牺牲一部分特异性，所以对临床上疑似病人，有临床症状，这个时候我们更建议第一是这个两者间接免疫荧光和ELISA法方法联合用来检测；第二建议ELISA法；我们应该去做一个评估，是在结合本实验的条件确定客观的、符合实际的是cut-off值定在哪里，使敏感性和特异性达到最佳，对临床的更具指导性的，是更有益的。所以cut-off值，不是绝对的、唯一的。需要临床实验室和临床医生共同携起手来，找到一个比较理想的cut-off值，更便捷的指导临床诊断。

对于膜性肾病PLA2R抗体的水平、滴度以及转阴，对于评估疾病的活动性，制定治疗方案、判断预后都是非常有意义的。如果只是诊断，当然金标准是肾活检。明确诊断之后，后续要去监测病情的进展，判断预后ELISA具有更多优势，我们可以动态去观察，能够给我们更多的信息。以上就是从临床实验室的角度谈一些体会，希望有更多的机会和各位临床医生多多探讨。

谢院生教授点评：秦晓松教授给我们讲的一个非常重要的一个概念，就是膜性肾病抗体检测阴性、阳性判断的分界线，cut-off值每个单位都不一样，需要结合当地的临床实际来判断。比如解放军总医院血清PLA2R抗体检测的判断值是2和20， 20以上是阳性，2以下是阴性的，2~20 需要与免疫荧光结合起来判断，如果是荧光阳性，那么就是阳性的了。秦晓松教授单位是4 和14，14以上就是阳性的，而且免疫荧光也基本上都是阳性。一些所谓的正常值，阴性阳性值的判断，一定要结合临床实际。

马鸿斌教授

甘肃中医药大学附属医院

膜性肾病病程比较长，反复发作或者加重。初起大多数由于外邪体虚，导致肺失宣肃。《黄帝内经·素问》讲：“云雾不精，上应白露不下”。这实际上就是膜性肾病早期的一个发病的机‍‍理，那么根据这个我们在临床上治疗膜性肾病的早期，主要是宣肺解表，温阳利水。我的方子一般都是小青龙合四逆汤，这是汉代张仲景的方子，我们把这两个方子合起来，治疗早期水肿的病人。效果还是非常好，我们称为做高山流水方，实际也就是宣肺利水。

至于中期和后期，中医讲久病必虚、久病必瘀，而且这个病比较缠绵难愈，正好符合我们中医讲的湿热，湿热胶结这个特性。总体上来说膜性肾病是一个本虚标实之证。本虚就是脾肾两虚；脾肾两虚导致气化功能失调。标实主要指湿热和瘀血互结，它导致的结果就是形质的损害；不但有气化功能的损害，还有形质的损害，从肾脏穿刺，这个表现也可以看到，中医把它叫做湿热、瘀血等。在治疗的时候，气化和形质要两者兼顾，这样才能达到彻底缓解。那么具体的治法是什么？主要是健脾补肾、清热利湿、活血通络；活血药的选择，要根据肾脏的结构特点，久病入络，在活血化瘀药选择的时候，考虑活血通络的药，比如说水蛭、地龙啊。这是我们选药的特点。

总结一下，对于中后期或者晚期的病人治疗，遵循著名中西医结合肾病专家刘宝厚教授的一句名言，就是：“湿热不除，蛋白难消；瘀血不祛，肾气难复。

谢院生教授点评：对于膜性肾病要分期治疗，早期、中期、晚期，因为它们的病理生理状态不一样，所以治疗的原则、重点和药物也不同。

刘旭生教授

广东省中医院

膜性肾病从中医来说，我的体会是患者出现蛋白尿，往往尿泡沫增多，中医在辨证论治的基础上可以从风来论治。《景岳全书》里面说到：凡水肿等症，乃是肺脾肾三脏相关之病，其本在肾，其标在肺，其制在脾。所以治本从脾肾，治标从肺这个非常重要。刘玉宁教授说的雾邪致病，其实跟平时我们说的风邪很像。风，就是动，尿中有泡沫，就像风一样，一吹就破了。治疗可以从祛风的角度，从肺入手，疏风宣肺利水，来降低蛋白尿，所以我自己一点体会，治本肯定要的，治标往往可从风入手，从风入手药很多，我们现在也研究具有祛风降蛋白尿的中药，比如像蝉花、紫苏叶、荆芥、防风，甚至雷公藤等，这些我们从临床应用上也觉得获益不少，所以上述是我今天只是分享其中从祛风治疗蛋白尿的一点体会。谢谢！ 

谢院生教授点评：从风治疗蛋白尿，这一点非常有新意。

刘伟敬教授

北京中医药大学东直门医院

第一、膜性肾病发病机制古今区别，主要的西医和中医的区别，都有一个比较大的变化。从中医来讲，原先讲肺脾肾亏虚，亏虚应该占的权重更大，目前认为湿热瘀阻三焦，风邪直中肾络发挥着非常大的作用。

古今的变化过程中，原先老年人发病为主，现在中青年发病不少。并不是说本虚那么严重，而说在虚症出现过程中出现了伏痰、伏热、伏风，需要和解和透解的治疗，中医可以发挥非常好的作用治疗。

第二、西医发病机制，补充一点，先前认为膜性肾病的发病主要和特异性的抗原抗体有关系，然后如果把这个观点扩大，比如说肿瘤相关性肾病、感染引起来的、污染引起来的、药物性肾损害，很多的时候会直接使肾外抗原暴露，进而攻击肾脏。从这个角度来讲，原先理解的继发性膜性肾病有一个大的提升，最主要的一个连接点就是抗原的暴露，到底是原发还是继发，一些所谓的继发性肾脏病很可能曾被我们归为原发。

第三、中医中药治疗的主要点在哪里？临床发现有一些中药单独治疗膜性肾病是有效的，他克莫司单独治疗也有效的。二者合用后效果并没有那么好。我们最近的一些研究表明，单独他克莫司，或单独中药都有很好的疗效，但中药与他克莫司联合应用时却没有疗效。推测的原因包括，激素、免疫抑制剂来治疗膜性肾病的时候，使我们的身体达到一个平衡，当用中药把这个机体纠正回到另外一个平衡的时候，两种药物都失去了疗效。当然我们更多的想a加b大于a和b的总疗效，即增效减毒，但一些中药跟西药联合应用不一定有那么好的疗效。另外，雷公藤、他克莫司联用小剂量激素可以多靶点来治疗肾脏疾病，很可能有1+1大于2的作用，但是有一些比如说温补肾阳、滋补肾阴、大补肾气的药物可不可以跟激素联合应用，尚需进一步研究。新发膜性肾病观察的前六个月，免疫抑制治疗无效的患者，中药确实能发挥很好的疗效。

第四、膜性肾病中抗磷脂酶A2受体抗体的滴度问题，原先膜性肾病没有这么多肾功能不全的，现在却发现很多的肾功能不全，那问题在哪呢？是否是药物引起来的？最近的一些研究，磷脂酶受体抗体，还有一些补体复合物，在某些时候，尤其是被激活得非常严重的时候，除了攻击肾小球的基底膜、足细胞，还攻击肾小管细胞，所以说当磷脂酶A2受体滴度大于150，同时c5b-9滴度很高的时候，要小心免疫性肾小管损伤。

谢院生教授点评：我觉得伟敬教授说的很有意思：一是古代和现代可能不一样，中医说的因时因地因人而异，因为古代和现代时间不同，生活习惯、生活压力、工作生活环境都不一样，所以不能完全等同；二是中西医结合临床疗效期望的结果通常是1+1大于2，结果有一些可能是1+1小于1，在临床上要特别重视和注意相生相克的道理。三是膜性肾病的肾外抗原以及抗原、抗体和补体对肾小管的免疫损伤问题，在临床上都应该得到重视。

刘贵建教授

中国中医科学院广安门医院

第一、关于膜性肾病的发病机制，刘宝利教授做了很好的阐述，特别明确了关于免疫失衡的问题。目前我们在做一些免疫细胞、细胞因子的检测。随着对于免疫细胞的精细化的分群，对于免疫失衡在膜性肾病的发病机制，从科研的角度还有很多工作要做，由此可能会挖掘一些可用于临床的一些病理生理指标；

第二、关于磷脂酶A2受体抗体的检测。膜性肾病病理的诊断分了4型，特别是四个型的病理形态是不一样的，磷脂酶A2受体抗体与病理分型有什么样的关系？因为病理生理指标是基于病理的变化，病因加上诱因以及机制引起了病理的变化，病理变化反映出临床的症状、实验室检测结果的改变，包括蛋白尿，肾功能异常等。目前许多单位都在做磷脂酶A2抗体的检测，在北京是一个备案的项目，不是一个医保的项目。呼吁这样一个非常好指标应该尽早纳入医保。磷脂酶A2受体抗体在临床上的诊断性能特别好，70%多的敏感性，90%~99%的特异性。

第三，磷脂酶A2受体、肾小球滤过率，24小时尿蛋白、血清白蛋白、蛋白尿指数的测定，这些指标可以综合起来用于临床上对膜性肾病的诊断、疗效观察、预后评价等等。

第四、在中医、中西结合的过程中，如何利用实验室指标；检验是中西结合的桥梁。 

谢院生教授点评：怎么把临床病理和实验室指标之间的内在联系搞清楚，对治疗是非常重要的；无论是临床大夫，还是检验科大夫想办法把这些重要的检测项目能够纳入医保，无论是对病人还是对医生技术的提高以及对医院都是有好处的；更重要的一点的，检验不仅是临床和诊断的一个桥梁，同时也是我们内科医生诊断的左右手，非常重要的手段。

刘光珍教授

山西省中医院

第一、结合专业的优势技术开展膜性肾病创新性的技术研究。抗原的暴露，抗体的产生，抗原抗体反应等过程。在临床上结合利湿解毒法治疗膜性肾病，发现药物治疗之后抗体的水平是快速下降的。所以从这些方面去做中医的治未病的研究是很有意义的。

第二、我们应该关注膜性肾病肾外的因素，聚焦膜性肾病肾脏本身。膜性肾病，肾外因素还是有的，比如雾霾。比如来源于肺脏等器官的，诊疗方面要结合脏腑、脏与腑各自的生理功能。两脏或者多脏同治，比如肺、肾同治，肝、肾同治，肠道微生态平衡调节与肾脏病；从这些方面肾脏病治疗提供更多的支持。肠道微生态的检测与肾脏病的关系是肯定的，所以从这方面进行中医药或是中西结合的研究，可能会产生一些火花。

第三、应该围绕原创性的思维产出膜性肾病标志性的成果；讨论中医中药，讨论中西医结合治疗的方案，疗效等等不是目的，目的是为不同阶段的膜性肾病、不同症候膜性肾病的诊疗提供更多的优化方案，比如可以形成专家共识，甚至指南；比如研发中成药或者制剂，临床上有的中成药在治疗蛋白尿方面就很有前景。

谢院生教授点评：我们要关注膜性肾病肾外因素以及肾脏与它脏之间的关系。将来要制定专家共识，今天大家讨论实际上就是共识形成的过程。

李伟教授

山东中医药大学附属医院

第一、膜性肾病的发病机制研究比较深入，诊疗规范以及治疗的方案也在进一步规范。在临床中不是所有的膜性肾病都能达到我们如期的治疗效果，还有许许多多难治性的膜性肾病，如何提高难治性膜性肾病的疗效，从经典的传统的治疗方案到一些新的免疫制剂包括单抗生物制剂的应用，从不同的程度上也提高了它的疗效，但是如何采取更加优化和个体化的方案治疗膜性肾病，有待临床思考和解决；PLA2R的动态变化给我们临床疾病预后转归，治疗方案的选择也提供了一个指导价值。

第二、如何去权衡药物的获益和风险，从而选择适合的个体化治疗的诊疗方案，这是比较难以处理的问题；因为临床中高危的病人采取激素、免疫制剂治疗，都是需要一个长程的治疗，在这个漫长的过程过会带来一系列的副作用，激素的副作用通过中西医结合治疗基本上能够解决一大部分；但是钙调神经酶抑制剂所带来的肾毒性包括肾间质纤维化，目前还没有一个有效的方法，这也是我们今后中西医结合的一个干预方面，有待进一步研究。

第三、中西医结合优势到底如何发挥；在低风险时段和中风险时段需要去等待和观察疾病的时候，中医药干预是非常有效的，而且很有价值的；高风险治疗时中药在减毒增效方面发挥它的优势和作用，特别是针对有关长期应用钙调神经酶抑制剂所带来的肾毒性，在目前还没有很好解决方案有效治疗的话，中医药能够发挥一定的效果。中医药除了重视增效以外，在降低药物所带来的副作用方面也能够发挥他的优势，值得我们今后进一步的探索。 

谢院生教授点评：在临床上一定要注意药物的获益与风险的问题以及在不同的疾病，或疾病的不同时期或不同节段发挥中医药治疗的主导作用或辅助作用。

李平教授

中日友好医院

我个人在临床上治疗膜性肾病有如下体会：1.西医用了激素、免疫制剂后不能完全缓解，疾病迁延不愈，患者往往寻求中医药治疗。通常我们采用辨病辨证相结合的方法，针对脾肾两虚的患者，予健脾补肾方法。此时，可以考虑加减参苓白术散或加减参芪地黄汤治疗；临床很少见单纯脾肾两虚，疏利三焦的方法也是我们临床常用的治疗方法，我常常用小柴胡汤加减治疗。在上述治疗方法中，我还会加入一些活血化瘀的药物。在使用活血化瘀药物时，一定要结合舌像，根据淤血程度不同，选取不同种类的活血药。我常用水蛭或地龙与黄芪配合，益气活血。2.乙肝相关膜性肾炎患者，常常来中医门诊治疗，我在辨证治疗的同时，往往加入半边莲或半枝莲等抗病毒药物。3.温阳利水方法也是我治疗膜性肾病见下肢浮肿畏寒时常用的治疗方法，如麻黄附子细辛汤加减，在临床上有比较好的疗效。我在临床使用麻黄附子细辛汤时，不主张长期用药。细辛含有马兜铃酸，有药学专家报道：马兜铃酸分为I、II、Ⅲ、Ⅳ，不同成分马兜铃酸副作用不一样。比如马兜铃酸I和II可以导致间质的纤维化，但是细辛含的是马兜铃酸IV，不会导致肾间质纤维化。尽管如此，我们在临床诊疗实践中，一定要考虑药物的有效性与安全性。

谢院生教授点评：李平老师讲到药物安全性的问题非常重要。临床上要考虑到一些病人的担心，同时还要考虑到药物究竟是安全还是不安全，要知其然、知其所以然。马兜铃酸是有害的，但是马兜铃酸分为很多亚型，不同的亚型，它的副作用是不一样的。

李海霞教授

北京大学第一医院

一、我们实验室的对于发病机制的研究体会来说，通过多种组学手段发现一些跟膜性肾病的机制相关的途径，比如说血小板脱颗粒，补体活化的途径，包括先天性免疫的一些途径中相应的一些分子，从另外一方面也佐证了膜性肾病，发病不是一个单一途径所引起的机制，可能是一个多路径的机制。

二、在我们的实验中有一些困惑，我们发现对于抗体的阳性或者是抗体阴性组，比如说PLA2受体对病人的预后影响，或者是它的发病的原因，从机制的这个角度的差异，但是发现其实在不同的分组中一些机制上并没有一个很大的差别，反倒是跟这个健康有很大的差异；专家的分享让我对这个膜性肾病有一个新的认识，包括刚才几位专家提到的肾外因素，我在研究其他方面有一些提示，比如肿瘤相关性肾病，包括其他肿瘤相关性的自身免疫性疾病，对我们之后的研究有一个很好的启发。 

谢院生教授点评：海霞教授分享了膜性肾病发病的复杂性，体现出现代医学及中医的整体观，单纯用一个点一个线去解释，有时候是很难的。

雷根平教授

陕西中医药大学附属医院

一、膜性肾病的病机总的来讲分虚和实。膜性肾病的虚与实病机，常常在每一个阶段可能都同时存在。不是只见实证不见虚证，在有些阶段的时候，比如水肿，水肿期看到的是水肿，似乎是以实证为主的；从西医的角度来看，为什么会出现水肿？是因为肾脏损伤后大量的白蛋白从尿里漏走，漏走之后，引起血中白蛋白的降低。血肿白蛋白属中医的精微物质,按照中医讲的，精气夺则虚，邪气盛则实，水肿的实证是看得见的，然而更重要的虚症，大量的白蛋白从血中丢失为虚。看到水肿的时候，往往是以白蛋白的虚为背景，或者说叫本虚标实，它是虚实同时存在。这个病机是需要明确的。从中西医结合的角度认识膜性肾病虚实同病的病机现象非常清楚.

二、我想讲的主要是虚症的治疗很重要的两个法，一个补法，肾脏损伤随着尿漏走了蛋白以后血清白蛋白降低。血白蛋白的降低，中医讲的是由于肾失固藏，当然还有脾虚。然后就是大量蛋白尿、肾失封藏导致虚症的治疗，中医内经里面讲：”精不足者，补之以味”。这个补法是用厚味的药物去补，就是地黄。可是现在的地黄，大家都不太用，为什么？因为我们肾病，尤其膜性肾病以湿邪为多，见到水肿就不敢用地黄，也同时看到了临床上在膜性肾病的早期大量低蛋白血症患者会出现疲乏、无力，尤其用了激素和免疫抑制剂，有些用免疫抑制剂后阴亏的损伤会导致这些病人的舌质发红,气阴两虚非常明显。舌质发红在膜性肾病是阴虚的一个表现，是一个大剂量使用生地的指征。

另一个是固涩法，在膜性肾病大量蛋白尿的时候是非常好的一个方法。肾失封藏我们用固涩的办法，比如最常用的二仙丹，芡实，金樱子，是非常好的一个办法，减少尿蛋白的流失非常好，大家不妨一试。

谢院生教授点评：很多大量蛋白尿和低蛋白血症的膜性肾病患者，在临床上虚实夹杂，通过地黄补虚以及芡实和金樱子固涩，可以降低尿蛋白。

黄新艳教授

湖南中医药大学附属衡阳医院

第一、如何提高患者的依从性？膜性肾病病程长，患者的信任是取得疗效的前提，首先要跟患者充分的沟通，让患者做好持久战的心理准备，患者的依从性才能提高，所以我觉得这一点很重要，坚持才会胜利。

第二、是中医中药对膜性肾病的治疗确有疗效。但是要长期去服用的话，因为口感的问题，可能有些患者会不接受。将中药做成小蜜丸，改变剂型，让患者愿意接受，方便服用，易于坚持。

第三、关于复发，如何去预防复发？中医认为：“正气存内，邪不可干”。膜性肾病病程长，治疗过程中常常出现反复发作，一个感冒，一个感染可能导致复发，就会前功尽弃。中医中药在这方面是有优势的。例如，经典名方玉屏风散，在降低膜性肾病复发方面是有作用的。

第四、关于中医外治，内病外治也可以有很好的疗效。膜性肾病的两大主要问题，一个是水肿，一个是蛋白尿。如何去改善水肿？用多种方法，多个靶点，让水肿尽快消掉。比如说，芒硝外敷可以达到很好消除水肿的作用，我想给大家推荐一下。同样的，督脉灸在提高免疫方面有很好的疗效，患者依从性好，可降低患者感冒的可能性，防止复发。 

谢院生教授点评：和病人充分沟通，提高病人对我们医生的信任度非常重要。通过一些院内自制剂剂，让患者能够服用方便、坚持服用非常好。预防复发和内病外治的学术思想和一些具体做法非常实用，值得借鉴和参考。

何伟明教授

江苏省中医院

第一、调节免疫平衡是膜性肾病治疗的关键因素，膜性肾病可由炎症因子针对抗原暴露的免疫损伤环节进行启动，免疫失衡是中间的一个非常关键的因素。中医讲“正气存内，邪不可干”，提高正气是防治膜性肾病乃至其他很多疾病的一个重要方面，然而只提高正气，还不够，要讲究平衡，即中医所讲“阴平阳秘”。首先是不同时期的平衡，每一个人在人生不同的阶段的平衡，小孩的时候、年轻的时候、到壮年的时候、老的时候都不同。膜性肾病，老年人多发，肾虚为本，前面专家提到包括湿、淤、痰、免疫的平衡、营养的平衡，还有患者心态的平衡，患者没有很好心态的话，中医中药的调理达到了平衡以后，对于免疫刺激有过激的状态，这个是非常重要的。反应过度，造成的损伤可能非常大。所以我的老师孙伟教授一直跟病人说，长期中药能对身体整体状态有很好的调理，包括对心态。他强调病人一定要自己去煎中药，因为有患者的意愿在里面，患者会很好地去珍惜。

第二、磷脂酶A2受体抗体测定，对于膜性肾病的诊断更进了一步，是有创与无创之间的一个互补，提高了诊断的准确性和便利性，对慢性肾病的预后以及治疗后疗效的判定，都非常值得推广。就诊断而言，反复的穿刺，病人是不可能接受的，如果和磷脂酶A2受体抗体能够契合关联的话，对于将来疗效的判定和病情变化的复发检查是非常好的，值得推广。

第三、中西医结合，护肾延衰 临床上的一些感受，西医的诊断对于临床非常重要。但慢性肾病治疗一定要强调中西结合。中西医结合治疗，我们提出在充分利用西医指南方案诊断和治疗的前提下，用中医中药可以有效稳定病情，提升疗效，而且不是多花钱，因为可以解毒增效，互补互用，延缓进展，延缓进入终末期的时间，总体来讲是省钱的，而且能提高生活质量。蛋白尿是膜性肾病的一个突出特点，有很多的研究证实蛋白尿是肾功能进展的独立危险因素，不管是中医还是西医，其实都在想方设法控制蛋白尿。因为控制蛋白尿以后肾功能得到有效保护。最近我们一直在摸索，不依赖于降尿蛋白尿的肾保护，也就是说肾功能优先，尤其是进入CKD3期以后。我们以前会去用很多的方法去降尿蛋白，最后发现蛋白尿降下来了，肾功能也遭到破坏。所以我们提出的在“护肾延衰”理念下采用“益肾活血”治法，对于CKD3-5期可以有效延缓进展，虽然有时候对于蛋白尿的降低幅度不大，但CKD3期发展为4期的减少了，回到2期的多了。膜性肾病，老年人多，伴随疾病多，在护肾、减少蛋白尿和维护肾功能之间寻找一个平衡点，中西医结合，中西药联用，十分重要。

谢院生教授点评：无论是中医治疗，还是西医治疗，就是两个字“维稳”；平衡非常重要，阴阳平衡、免疫平衡、心态平衡、营养平衡等等都非常重要。另外一点，何教授讲的非常重要，就是肾脏病治疗的目的都是为了保护肾功能，降蛋白尿只是个中期目标或者说中间目标，主要保护肾功能，延缓肾脏病的恶化，延缓或阻断终末期肾病的发生才是最重要的。

陈志强教授

河北省中医院

中医诊治疾病虽讲究辨证论治。但不能只注重辨证论治，而忽视辨病论治。然临床上我们诊治的思路确实存在此类问题。目前临床现状是先用“类比”的方法将西医某个疾病归属于中医某个病证（即中医和西医的结合点），然后将该中医病证分为若干个本证和标证进行施治，忽略了对疾病整体的中医把握。我们以膜性肾病为例说明一下。膜性肾病大都表现为肾病综合征，且大都有水肿，按上述思路，中医就把该病归属于水肿的范畴，然后就按水肿进行辨证论治。而中医水肿病涵盖了所有原因造成的水肿，膜性肾病水肿只是其中的一种，如此的辨证论治，实质上已经不是完全针对膜性肾病的辨证论治，而是中医水肿病的辨证论治。因此中医除了辨证论治以外，还要注重辨病论治，即将西医某一疾病做出一个中医的本质的判断。膜性肾病不管它的发病机制有多么复杂，最终是滤过膜发生病理改变，分子和电荷屏障受损，出现大量的蛋白尿，从而发生了一系列的病变。它有特定的病理改变，特定的临床症状。从中医的角度剖析膜性肾病，肯定也有特定的中医的发病机制，即膜性肾病不管临床上出现多少证型，就膜性肾病的发病机制而言，从脏腑来讲，主要是脾肾两虚；从致病邪气来讲，主要是湿和瘀，膜性肾病栓塞的发病率高达40%也充分证明了这一点。因此脾肾两虚、湿瘀内阻是膜性肾病发生的根本，它从始到终都存在，决定了膜性肾病的发生、发展及其转归等，是其主要的核心的病变机制。我把它叫做“主体病机”或叫“主证”，故健脾补肾、祛湿化瘀是其治疗的基本原则，即“辨病论治”。当然一个疾病的病理机制并不这么简单，如膜性肾病在其发展过程中因所处阶段的不同，或因感染、体质的差异、药源性（如激素的应用）等因素，还会出现各种变证（包括某些并发症和合并症），常见的有风邪袭表、湿热内壅、热毒内盛、肝肾阴虚、气阴两虚等，我把它叫做“客体病机”或叫“客证”，据此应相应给与疏风解表、清热利湿、清热解毒、滋养肝肾、益气养阴等方药。所以临床上我们看到的疾病不论处在何阶段往往都不是一个证，而是若干个证的叠加，一定要分清主次，这样才能对疾病有其更全面和更深入的把握。

谢院生教授点评：中医强调辨证论治、病症结合，同时也讲同病异治和异病同治。针对具体患者，一定要分清主次，注意核心病机和主证，同时要注意复合病症的辨证施治。