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导读 痛风性关节炎 痛风是一种常见且复杂的关节炎类型病，各个年龄段均可能罹患本病，男性发病率高于女性。饮食不节是主要诱因，痛风患者经常会在夜晚出现突然性的关节疼，发病急，关节部位出现严重的疼痛、水肿、红肿、发热和炎症，疼痛感慢慢减轻直至消失，持续几天或几周不等。西医认为痛风发作与体内尿酸浓度有关，痛风会在关节腔等处形成尿酸盐沉积，激活机体自身的免疫系统，进而引发急性关节疼痛。 痛风属历节、痹症范畴，其发病机理主要是饮食不节，生活环境改变，吃进体内的食物没有完全代谢，产生的废水、废物、废气没有完全排出体外，成为水毒、食毒、气毒、热毒，这些既是病理产物，又是病因，影响气血运行，导致气滞血瘀，郁积在关节，出现红、肿、热、痛等症状反应，久瘀不去，反复发作。临床需仔细辨证，运用经方，依法治之，今举例阐述，仅供参考。 案1 李某，男，32岁，河北人。2018年10月6日初诊。 患者昨日食羊杂汤，饮啤酒，夜晚右足踝关节红、肿、热、痛，烦热，心乱如麻，不能入睡，无汗恶风，全身关节酸楚，不欲食，大便正常，小便黄，舌质红，苔黄，脉浮数。 辨证：太阳太阴阳明合病。 方证：《千金》三黄汤方证。 方药： 麻黄（打碎，先煎，去沫）15g，独活12g，黄芩12g，黄芪20g，细辛10g，川牛膝10g，生薏苡仁50g，生石膏50g，大黄（打粉，冲服）10g 2剂，水煎服。 大接经针法：后溪、腕骨、束骨、京骨、太阳经筋交汇处，然谷、大都、太白。针五次，休一天。 结果：针后痛减；服一煎，微汗出，排稀便三次，痛止，可安睡，红肿逐渐消退。去大黄继续服用。 10月8日复诊： 右足踝关节红、肿、热、痛、烦热已；睡眠可；微汗出，恶风已；全身关节酸楚已；食欲差；大小便正常，舌质淡红，舌根苔黄腻，脉浮滑。 上方去麻黄，加桂枝，合大黄附子汤，随证治疗3月余，电话随访，多次查尿酸在正常范围，至今未复发。 笔者按： 《千金》三黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》， 治中风，手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。 麻黄五分 独活四分 细辛二分 黄芪三分 黄芩三分 右五味，以水六升，煮取二升，分温三服，一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝蒌根三分，先有寒加附子一枚。 可见《千金》三黄汤可治风邪伤人，手足拘急，诸关节痛，心烦恶寒，不欲饮食者。方后注心热即为心烦热，当加黄连，若胃热，宜加大黄；气逆当是气痞，加人参，若是气逆，当加小半夏汤；先有寒，加附子一枚，本是少阴病，机能沉衰，有上述诸证者；渴加瓜蒌根，是烦热而渴者可加之，不是任何渴症都可加之；若有汗恶寒而烦，宜去麻黄，加桂枝。 案2 许某，男，42岁，北京人，2017年5月3日初诊。 患者患痛风数年，平素怕热，易汗出，口干，下肢长期浮肿，右侧为重，近来恶风，食动物内脏、豆腐等加重，严重时右足踝红肿疼痛，不能行走，舌胖大，舌质红，苔腻，脉沉细数。 辨证：少阴太阴阳明合病。 方证：越婢加术汤附汤方证。 方药： 生附子10g，麻黄18g，生石膏50g，生白术30g， 炙甘草6g，通草10g，细辛6g，生姜5g，大片大枣（掰）15枚 10剂，水煎服。 太溪、复溜、手三里、足三里、水道、三阴交。针五次，休一天。 5月12日复诊： 服2剂，微汗出，小便增多；服5剂，口干已，肿渐消，痛减，恶风已。 药服服尽，肿消，痛已。 以越婢加术附汤合当归芍药散、或合当归四逆汤，配合六合针法，随症治疗3月，尿酸在正常范围，至今未复发。 笔者按： 《千金方》越婢加术汤，治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚 右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。 肉极为热所致；热导致腠理开泄，大汗出则伤津液；津液外脱，输布不均，不能达于下焦，所以脚弱无力肿胀，外受风寒，表里同病。 越婢汤解表清里，加白术健胃生津液。若恶风寒，关节痛甚，已陷入阴证，成少阴太阴阳明合病，则加附子止其痹痛。 本案患者病程已久，符合越婢加术附汤方证。然，湿热之毒易阻塞经脉，故以六合针法变通针治，通其经脉，使药物直达病所，起效迅速。久病多血虚水盛，后期治疗合当归芍药散，或合当归四逆汤。 案3 李某，男，60岁，江西南昌人，暂居北京，2018年9曰6日初诊。 患痛风数年，褥疮，双下肢水肿，疼痛，左上肢活动障碍一月余求诊。刻下：左肘部外侧、腰骶部褥疮，溃烂，渗出物较多；四未凉，恶风；下肢凹陷性水肿，沉重，嗜卧，欲睡，萎靡；舌质淡，舌面水气，苔白；脉沉细滑。 辨证：少阴太阴合病 治则：温经通脉，利水消肿。 方证：当归四逆汤加附子方证。 当归45g，细辛45g，炙甘草30g，通草30g，干姜45g，黄芪60g，炮附子30g，大枣（切开）20枚 5剂，以水三千毫升，煎两次，煎取六百毫升，六小时一次，每次一百毫升，每日三次。 针法：贯通法：后溪，腕骨，率谷，头维，玉枕，通骨，京骨。行导气法，以手足温为度。 初诊见效， 复诊三次，效不更方，守方治疗，直至痊愈。 笔者按： 当归四逆汤见于《伤寒论》351条， 手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 当归四逆汤方 当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛三两 甘草二两（炙） 通草二两 大枣二十五枚（擘）（一法十二枚） 右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 当归四逆汤治寒饮在里，手足、肢体厥寒，血虚，脉细欲绝，但是无呕吐下利或下利清谷之太阳太阴合病。此患者四末冷，恶风，为荣卫不和之外寒，病似在太阳，然，精神萎靡，嗜卧欲睡，实属病在少阴；溃烂处渗出物较多，下肢凹陷性水肿，沉重，舌质淡，舌面有水气，苔白，脉沉滑，为阳气不足，内有水饮之太阴病。此外寒内饮之寒厥为伤寒之寒。肢体出现溃疡，脉沉细，为阳虚血少而致“死肌”。 方中当归、细辛温中化饮，加干姜入太阴，助化饮治里，细辛与附子大温，通利关节，主百节拘挛，风湿，痹痛，死肌；桂枝汤加附子治少阴表证；当归、芍药养血；黄芪主痈疽，久败疮，排脓止痛，補虚，益卫固表，利水消肿；诸多甘药中唯大枣补虚利水；通草主除脾胃寒热，通利九窍，血脉，关节，诸药和而为剂，重剂缓服，既能保证有效药物浓度，还能防止药物剂量过大中毒。 今很多医家重视细辛温阳利饮功能，然其去死肌功能不可不知，临床用于久毒败疮不收口者效良。 贯通针法通其经脉，使气血畅行，助药力直达病所，针药并用，促其痊愈。 案4 病例4： 胡某，男，36岁，北京人，2019.10.22初诊。 病史：痛风数年，每年发作3~4次，换季为重，两踝及足面红、肿、热、痛；右肘关节痛风石如鹌鹑蛋大，右足跟疼痛（跟腱炎）；尿酸：670mmol/L。昨天受凉后两足背红肿，牵引痛，泡脚后缓解，右肘关节肿痛，烦躁，易怒。痛苦面容，气短，怕冷，出汗多，头面重，无盗汗，饮食可，口干，遇冷便溏，日一次，小便正常，睡眠可，舌体胖大，胎微黄，脉沉弦细。服“秋水仙碱”等无效。 辨证：少阴阳明太阴合病。 方证：桂枝芍药知母汤加木防己汤。 桂枝15g，知母15g，白芍15g，防己10g，生薏苡仁60g，茯苓15g，麻黄（打碎，先煎，去沫）10g，苍术15g，生石膏45g，生附子15g，党参10g，炙甘草6g，炮姜30g。 7剂，以水3000mI，煎取400mI，每服200ml，日二次。 木指针法：152，针后以手出水，凉如冰，身热为度；双足撞击法。 2019.10.27复诊： 双足及右肘关节疼痛己，红肿消退，身热，汗出少，手足温，大便正常，日一次，余皆正常。 桂枝15g，白芍12g，麻黄（打碎，先煎，去沫）10g，知母12g，防风12g，生附子18g，木防己15g，生石膏45g，桂枝15g，人参10g，生薏苡仁60g，茯苓15g，苍术15g，炙甘草6g，生姜5大片 7剂，以水2000ml，煎取400ml，每次200ml，日二次。 木指针法贯通法，双手足撞击法。 2019.12.1网诊： 基本恢复正常，尿酸380mmoⅠ/L。继续服上方逐渐增生附子至35g，60余剂，行手足撞击法，清淡饮食，早睡晚起，恢复健康。 笔者按： 桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·历节病》，诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 尪，畸形的意思；羸，消瘦，瘦弱的意思。患者多关节痹痛，畸形，瘦弱，脚肿如脱，行动不利；胃有停饮，气逆上冲，头眩、短气、愠愠欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝汤曾桂枝、生姜用量，加麻黄，防风散邪；麻黄与附子合用，破癥坚积聚，止痹痛；知母消关节水肿；用白术、附子强壮机能，逐水湿，除痹痛，治关节肿痛而气上冲，愠愠欲吐者。 木防己汤主治胃虚水饮化热并上逆者，见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。 木防己汤方 木防己三两 石膏十二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。 木防己利二便，逐水饮于下；石膏清热除烦，经方家，临床家胡希恕先生经过实践总结出石膏解凝，余临床用其与白术、附子、知母相配化痛风石疗效可观；人参健胃，扶正祛邪。 桂枝芍药知母汤与木防己汤两方合用，对于痛风患者有痛风石，关节畸形者效良。桂枝芍药知母汤加生石膏对于治疗痛风、风湿关节炎急性发热，红肿明显者奇效；合防己地黄汤治疗痛风兼血痹者疗效显著；合桂枝茯苓丸治疗痛风合病下肢静脉炎（血栓）疗效显著。 案5 胡某某，男，87岁，北京市源葡萄酒厂工人，于2020年7月13日要求往诊。 患者右足红肿，疼痛难忍，足趾黑紫，活动障碍3天，西医建议截肢，不能接受，于2020年7月13日要求往诊。患者平素恶寒，怕冷，至夏月依然穿秋衣秋裤，汗出少，纳差，口干，大便干，小便短少，舌质淡，苔白厚，根黄，四末凉，右足皮温高，脉沉细。 辨证：少阴阳明太阴合病兼血瘀。 方证：桂枝芍药知母汤合桂枝茯苓丸合大黄附子汤。 桂枝20g，芍药15g，甘草10g，麻黄(打碎，先煎，去沫）12 g，生白术30g，知母20g，防风20g，炮附子15g，茯苓15g，牡丹皮15g，桃仁15g，大黄（酒浸）10g，细辛10g，水蛭粉（冲服）3g。 7剂，水煎服。 大承气汤打粉，外敷。 2020年7月18日复诊： 右足红肿逐渐消退，疼痛减轻，可活动，汗出少，纳增，口干已，大便通，但不爽，小便利，舌质淡，胎薄白，四末转温，脉虚细。 辨证：少阴阳明太阴合病兼血瘀 方证：当归四逆汤合大黄附子细辛汤合四妙勇安汤方证。 当归15g，桂枝15g，细辛10g，通草10g，白芍15g，大黄5g，炮附子15g，知母10g，生薏苡仁60g，炙甘草10g，水蛭10g，茯苓15g，木防己10g，金银花15g，元参10g，川牛膝10g，胡麻仁10g，生白术50g。 7剂，水煎服。 大承气汤打粉，外敷。 2020年7月27日三诊： 右足稍红，疼痛已，汗出已，纳可，口中和，大便通畅，小便利，舌质淡苔薄白，四末温，脉虚细。 上方继续服五剂 2020年8月5日四诊： 基本痊愈，以桂枝芍药知母汤合桂枝茯苓丸加水蛭，以黄酒煎煮，每次服50ml，早、晚各一次。另加痛风酒30ml佐餐而服。 电话随访，至今体健。 笔者按： 桂枝茯苓丸专为治妇人癥瘕集聚而设，见于《金匮要略·妇人杂病》，妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 桂枝茯苓丸方 桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍药各等分 右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。 但是，经方家，临床家胡希恕先生多年经验，本方合桂枝茯苓丸治疗下肢静脉炎效良，家父所留医案，本方合并大黄附子汤加水蛭治疗下肢静脉炎有验，余参考前辈经验，多次将桂枝芍药知母汤、桂枝茯苓丸、大黄附子汤合用加水蛭，因水蛭味咸，平，主逐恶血，瘀血，破血瘕积聚，利水道，另外敷大承气汤，治疗痛风导致下肢血栓见奇效。 大黄附子汤不仅治胁下偏痛，无论哪一体部，凡偏于一侧胁以下痛者，属于久寒夹瘀所致者，都可用之。见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》， 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 大黄附子汤方 大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两 右三味，以水五升，煮取二升，分温三服 若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。 大承气汤打粉外敷治疗血栓性脉管炎时，芒硝用量在150以上效良，因其逐六腑积聚，结固留痹，软坚散结，消七十二种石。 编辑：木易火耳 推荐： |
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