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随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高。IDF全球糖尿病地图预测，至2045年我国老年（65-99岁）糖尿病患者数量可高达7810万人[1]，老年糖尿病管理亟需规范，用药指导亟需细化。基于此，“医学界”特别邀请了新疆维吾尔自治区中医医院内分泌科主任马丽教授，对老年2型糖尿病（T2DM）患者特点、糖尿病管理及用药原则方面为广大医务工作者进行进一步的解读。 医学界：我国老年T2DM患病率高，预测患者数量持续增加，这逐渐成为糖尿病治疗领域亟需解决的难题，您认为老年患者有什么特点呢？ ▎马丽教授：我国是糖尿病大国，患病人数已经突破1.41亿。一项全国性横断面研究显示，我国60-69岁人群T2DM患病率为28.8%，70岁以上患病率则达31.8%[2]。因此，我国老年T2DM患者血糖管理及方案优化是内分泌科医生的重要任务。老年患者具有如下特点：医学界：《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》[6]指出，生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，根据您的临床经验，老年糖尿病患者能否通过生活方式干预达到降糖的目的？如何做呢？ ▎马丽教授：生活方式干预包括营养治疗和运动治疗。应根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。一方面，营养治疗是糖尿病治疗的基础，应贯穿于糖尿病治疗的全程，通过控制总热量的摄入、餐次的分配以及膳食结构的调整帮助血糖达标。首先应对老年T2DM患者的营养状态进行评估包括血常规、生化、肌酐清除率等检查，基于固有饮食习惯作适当调整，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。老年糖尿病患者肌肉含量较低，足够的能量摄入可避免肌肉蛋白分解，应适度增加蛋白质摄入，以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主。碳水化合物是中国老年糖尿病患者主要的能量来源，用餐时应关注老年患者进食碳水化合物、蛋白质与蔬菜的顺序，后进食碳水化合物可降低患者的餐后血糖增幅。对于长期食物摄入不均衡的老年糖尿病患者还需注意补充维生素和矿物质[6]。另一方面，运动治疗可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗[7]。老年糖尿病患者开始运动治疗前需要根据病史、家族史、体力活动水平以及相关的医学检查结果等进行运动风险评价，并通过心肺耐力、身体成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韧性以及平衡能力等多项测试对老年患者的运动能力进行评估，为运动治疗方案的制定提供依据[6]。内分泌科医生可以指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，并评估运动对药物代谢的影响。鼓励老年患者选择可长期坚持的合适的运动方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止老年患者跌倒，警惕运动过程中及运动后发生低血糖[6]。医学界：《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》纳入了九大类降糖药物，包括口服类药物以及注射类药物，对老年患者来说，选择这些药品时应该遵循哪些原则呢？如何选择降糖药物，能帮助患者安全降糖？ ▎马丽教授：基于老年糖尿病患者的特殊性，在选择药物方面需要更加有针对性。大部分老年患者β细胞功能不理想，同时低血糖发生率比较高。应结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。优先选择低血糖风险较低的药物。为避免老年糖尿病患者低血糖风险，应建立合理的个体化血糖控制目标，选用低血糖风险低的降糖药物如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）等。
选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险。可考虑应用口服药、用药次数少和操作简便的药物。在制定药物治疗方案时需考虑老年患者的药物使用情况，对于多重用药的患者，尽可能选择药物相互作用较少的降糖药物，避免不良的药物-药物相互作用。权衡获益风险比，避免过度治疗。对于健康状况差的老年糖尿病患者，可适当放宽血糖控制目标，但应基于“避免血糖过高而出现明显的糖尿病症状”、“避免血糖过高而出现高血糖危象”、“避免低血糖症状”等原则选择降糖药物。关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。可使用具有降糖外相关获益的新型降糖药，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），能够降低患者心血管不良事件风险，降低心血管死亡或心力衰竭住院风险。医学界：老年人T2DM患者由于合并症较多，机体机能退化，多重用药在老年糖尿病患者中较为普遍且难以避免，多种药物联用治疗是否有风险？请问临床上应怎样做才能尽量避免多重用药带来的副作用？ ▎马丽教授：老年糖尿病患者多合并高血压、冠心病、脑卒中及慢性呼吸系统疾病等，多重用药在老年糖尿病患者中较为普遍且难以避免。多重用药是指患者同时使用≥5种药物。多重用药会增加药物相互作用的风险，不仅可能影响老年糖尿病患者的降糖疗效，还可能增加低血糖风险[5]。多重用药应注意剂量个体化。老年人用药反应的个体差异比年轻人更为突出，用药要遵循从小剂量开始，逐渐达到适宜的个体最佳剂量[8]。采用“先强化后简化”的治疗模式，先强化治疗改善β细胞功能和胰岛素敏感性[9]，密切监测血糖谱，待血糖达标后再开启“少而精”治疗模式。在保证疗效的情况下，多重用药时尽量减少用药的数量，优先选择相互作用少的药物，降低药物相互作用的风险。根据各种药物时间生物学和时辰药理学的原理，选择药物各自的最佳服药剂量和时间，延长联合用药的时间间隔[8]。
马丽主任
主任医师，教授，博士生导师 新疆维吾尔自治区中医医院 内分泌科主任 中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组委员 中国中西医结合学会第四届内分泌专业委员会委员 中国微循环学会糖尿病与微循环专委会委员 新疆中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员 新疆医学会第五届内分泌与糖尿病学专业委员会委员
参考文献： [1]Sinclair A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2020 Apr;162:108078.[2]Li Y, et al. BMJ. 2020;369:m997.[3]StahnA, et al. Diabetes Care. 2014;37(2):516-520.[4]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.[5]Tomlin A. Psychol Res Behav Manag. 2016;9:7-20.[6]国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志. 2021;13(1):14-46.[7]Sampath Kumar A, et al. Ann Phys Rehabil Med. 2019;62(2):98- 103.[8]中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 中国毒理学会临床毒理专业委员会. 中国糖尿病杂志. 2018;26(9):705-717.[9]中国胰岛素分泌研究组. 中华糖尿病杂志. 2021;13(10):949-959.
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