【原】中医妇科 | 多囊卵巢综合征的病因病机及治疗

多囊肿卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是青春期及育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病之一，以持续无排卵、雄激素过多和卵巢多囊改变为主要特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。临床表现有月经紊乱、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症、不孕等。中医学无此病名，根据其临床特征及表现，归属于“不孕”“月经过少”“月经后期””闭经“”癥瘕“等范畴。

病因病机

本病主要是以脏腑功能失调为本，痰浊、瘀血阻滞为标，故临床多为虚实夹杂、本虚标实之证。其发病多与肾、脾、肝关系密切，但以肾虚、脾虚为主，加之痰湿、瘀血等病理产物作用于机体，导致”肾-天癸-冲任-胞宫“生殖轴功能紊乱而致病。

【肾虚】

1. 禀赋不足，素体孱弱；

2. 早婚房劳，肾气受损，天癸乏源，血海空虚，而致月经稀少，甚至经闭不行而难以受孕。

【脾虚痰湿】

1. 素体肥胖，痰湿内盛；

2. 饮食劳倦，或忧思过度，损伤脾气，脾失健运，痰湿内生，阻滞冲任胞脉，而致月经稀少或经闭不行，不能摄精成孕。

【气滞血瘀】

1. 精神抑郁，或暴怒伤肝，情志不畅，肝气郁结，气滞则血瘀；

2. 经期、产后调摄不慎，余血未尽复感邪气，寒凝热灼而致血瘀，瘀阻冲任，闭阻胞脉，瘀阻冲任，闭阻胞脉，经血不能下达，而致闭经或不孕。

【肝郁化火】

1. 素性抑郁，或七情内伤，情志不畅，郁久化火，热扰冲任，冲任不调，气血失和，而致面部多毛、痤疮、月经紊乱、不孕。

诊  断

【病史】

多起病于青春期，初潮后渐现月经稀发或稀少，甚则闭经，或月经频发、淋漓不尽等，渐可转为继发性闭经、不孕、肥胖、多毛等症状。

【症状】

1. 月经失调：主要表现为月经稀发与闭经；也有表现为月经频发或淋漓不尽等崩漏现象。

2. 不孕：主要与月经失调和无排卵有关，且妊娠也易也现不良妊娠结局。

【体征】

1. 多毛：可出现毛发增粗增多，尤以性毛为主，还可见口唇细须。亦有部分患者出现脂溢性脱发。

2. 痤疮：多见油性皮肤及痤疮，以颜面、背部较著。

3. 黑棘皮症：常在阴唇、项背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤褶皱部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。

4. 肥胖：多始于青春期前后，其脂肪分布及体态并无特异性，常见腹部肥胖（腰围/臀围≥0.80），体重脂数BMI≥25。

【检查】

1. 体格检查：常有肥胖、多毛、痤疮及黑棘皮症等；

2. 妇科检查：外阴阴毛较长而浓密，甚或可布及肛周、腹股沟及腹中线；阴道通畅；子宫体大小正常或略小；双侧或单侧卵巢增大，较正常卵巢大2-5倍，呈圆形或㮋圆形，质坚韧。也有少数患者卵巢体积并不增大。

3. 输助检查：根据病史及临床表现疑似PCOS者，可行下列检查：

（1）基础体温（BBT）:不排卵患者表现为单相型。

（2）超声检查：双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质内部回声增强。一侧或双侧卵巢各可见12个以上直径为2-9mm无回声区围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为”项链征“。连续监测未见优势卵泡发育和排卵迹象。

（3）内分泌测定：

血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍（如果T水平高于正常范围上限2倍，要排除卵巢和肾上腺肿瘤的可能）。雄烯二酮浓度升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）浓度正常或者轻度升高。性激素结合球蛋白（SHBG）低于正常值提示患者血清中睾酮水平增加。

血清FSH、LH：卵泡早期血清FSH值偏低或者正常，LH值升高，LH/FSH>2-3。

血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或者轻度升高，但恒定于早卵泡期水平，无周期性变化，E1/E2>1，高于正常周期。

血清催乳素（PRL）：部分患者可出现血清PRL水平轻度增高。

尿17-酮类固醇：正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。

葡萄糖耐量试验（OGTT）：测定空腹胰岛素水平及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度。注意结合糖尿病家族史。

（4）诊断性刮宫：月经前或者月经来潮6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期改变。对超声提示子宫内膜增厚的患者或者年龄>35岁的患者应进行诊断性刮宫，以除外子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。

（5）腹腔镜检查：镜下可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管，包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即可确定。在诊断的同时可进行腹腔镜下打孔治疗。

鉴别诊断

多囊肿卵巢综合征应与卵泡膜细胞增殖症、肾上腺皮质增生或肿瘤、分泌雄激素的卵巢肿瘤、甲状腺功能异常等疾病鉴别。

【卵泡膜细胞增殖症】

本病临床表现和内分泌检查与PCOS相似，但比PCOS更加严重，而且肥胖与男性化的程度比PCOS更明显。血清睾酮值增高，硫酸脱氢表雄酮水平正常，LH/FSH比值可正常。卵巢活体组织检查，镜下可见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似PCOS的多个小卵泡。

【肾上腺皮质增生或肿瘤】

血清硫酸脱氢表雄酮值超过正常范围上限2倍时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。肾上腺皮质增生患者的血17а-羟孕酮明显增高，ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验抑制率≤0.7；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验均无明显反应。

【分泌雄激素的卵巢肿瘤】

卵巢睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残基肿瘤等均可产生大量雄激素，但多为单侧性、实性，进行性增大明显，可通过超声、CT或MRI协助鉴别。

【甲状腺功能异常】

临床上也可出现月经失调或闭经，可通过检测血清TSH鉴别。

辨证论治

【辨证要点】

本病以肾、脾、肝三脏功能失调为本，痰湿、血瘀为标，且二者互为因果作用于机体而致病，故临床以虚实夹杂证多见。辨证主要根据临床症状、体征与舌脉；辨证分青春期和育龄期两个阶段，青春期重在调经，以调畅月经为先，恢复周期为根本；育龄期以助孕为要。根据多数患者体胖、多毛、卵巢增大、包膜增厚的特点，临床常配以祛痰软坚、化瘀消癥之品治疗。

【治疗原则】

治疗以补肾治其本，健脾理气化痰、疏解肝郁泻火、活血化瘀调经治其标，标本同治。同时还应根据月经周期的不同时间和患者的体质情况辨证论治，选方用药。

确定。在诊断的同时可进行腹腔镜下打孔治疗。

分型论治

【肾虚症】

1. 肾阴虚：

【主要证候】：月经初潮迟至，月经后期，量少，色淡质稀，渐至闭经，或月经延长，崩漏不止；婚久不孕，形体瘦小，面额痤疮，唇周细须显现，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄；舌质红，少苔或无苔，脉细数。

【证候分析】：肾阴亏虚，精血不足，冲任亏虚，则天癸延迟不至，月经后期或量少，甚则闭经，亦不能凝精成孕；肾阴精亏血少，不能上荣清窍则头晕耳鸣，内不荣脏腑则腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄。舌质红，少苔或无苔，脉细数，均为阴虚内热之征。

【治法】：滋肾填精，调经助孕。

【方药】：左归丸：熟地24g、山药12g、枸杞12g、山萸肉12g、川牛膝9g、菟丝子12g、鹿角胶12g、龟甲胶12g

方中重用熟地，滋肾填精，大补真阴，为君药；山药，补脾益阴，滋肾固精；山萸肉，补养肝肾，涩精敛汗；龟鹿二胶，为血肉有情之品，峻补精髓，龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于壮阳，在补阴之中配伍补阳药，取”阳中求阴“之义，皆为臣药；枸杞，补肾益精，养肝明目；菟丝子，补肝肾，助精髓；川牛膝，补肝肾，强劲骨，俱为佐药。

胸胁胀痛者，加柴胡、香附、白芍，疏肝解郁柔肝；

咽干、眩晕者，加玄参、牡蛎、夏枯草，养阴平肝清热；

心烦、寐差者，加五味子、柏子仁、夜交藤，养心安神；

2. 肾阳虚：

【主要证候】：月经初潮迟至，月经后期，量少，色淡质稀，渐至闭经，或月经周期紊乱，经量多或淋漓不尽；婚久不孕，形体较胖，腰痛时作，头晕耳鸣，面额痤疮，性毛浓密，小便清长，大便时溏；舌淡，苔白，脉沉弱。

【证候分析】：禀赋素弱，肾阳不足，天癸至而不盛，血海不满，则经行量少；腰为肾之外府，肾阳不足，外府失荣，则腰痛时作；膀胱失于温煦，气化不利，则小便清长，大便时溏。舌淡，苔白，脉沉弱，均为肾阳虚之征。

【治法】：温肾助阳，调经助孕。

【方药】：右归丸，去肉桂，加补骨脂12g、淫羊藿12g：熟地24g，山药12g，山萸肉9g，枸杞子12g，菟丝子12g，鹿角胶12g，杜仲12g，肉桂6g，当归9g，制附子6g

方中附子、肉桂，温壮元阳；鹿角胶温肾阳、益精血，共为君药。熟地、山萸肉、山药、枸杞子，滋阴益肾，填精补髓，养肝补脾，即善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴，而生化无穷，共为臣药。佐以菟丝子、杜仲，补肝肾，强腰膝；当归，养血补肝，与补肾之品相合，共补精血。

肾阴虚及阳，致肾阴阳两虚，恐其辛热伤肾，去肉桂、附子，加阿胶；

兼月经不至或愆期，为痰湿阻滞脉络所致，可加半夏、陈皮、贝母、香附，以理气化痰通络；

兼见少腹刺痛不适，月经有血块而块出痛减者，为血滞，可酌加桃仁、红花以活血行滞。

【脾虚痰湿证】

【主要证候】：月经后期，量少色淡，或月经稀发，甚则闭经，形体肥胖，多毛；头晕胸闷，喉间多痰，肢倦神疲，脘腹胀闷；带下量多，婚久不孕；舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。

【证候分析】：痰湿脂膜阻滞冲任，气血运行受阴，血海不能按时满盈，则月经后期，量少，甚则闭经；痰湿内阴胞宫，则不能摄精成孕；脾虚痰湿不化，带脉失约，则带下量多；痰湿内困，清阳不升，浊阴不降，则头晕胸闷，喉间多痰；痰湿溢于肌肤，则形体肥胖；留滞于经髓，使阳气不能外达，则肢倦神疲。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑，均为脾虚痰湿内盛之征。

【治法】：化痰除湿，通络调经。

【方药】：苍附导痰丸：半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、香附、天南星、枳壳、生姜、神曲

方中二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草，去乌梅），燥湿化痰，健脾和胃；苍术，燥湿健脾；香附、枳壳，理气行滞；天南星，燥湿化痰；神曲、生姜，健脾和胃，温中化痰。

月经不行，为顽痰闭塞者，可加浙贝母、海藻、石菖蒲，软坚散结，化痰开窍；

痰湿已化，血滞不行者，加川芎、当归，活血通络；

脾虚痰湿不化者，加白术、党参，以健脾祛湿；

胸膈满闷，加郁金、薤白，行气解郁。

【气滞血瘀证】

【主要证候】：月经后期，量少或数月不行，经行有块，甚则经闭不孕；精神抑郁，烦燥易怒；胸胁胀满，乳房胀痛；舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。

【证候分析】：情志内伤，或外邪内侵，气机郁结，冲任气血瘀滞，经行不畅，则月经后期，量少有血块，或经闭不孕；情志伤肝，肝失条达，气机郁滞，则精神抑郁，心烦易怒，胸胁胀满，乳房胀痛。舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩，均为气滞血瘀之征。

【治法】：理气活血，祛瘀通经。

【方药】：膈下逐瘀汤，当归9g、川芎6g、赤芍6g、桃仁9g、红花9g、枳壳4.5g、延胡索3g、五灵脂6g、乌药6g、香附4.5g、牡丹皮6g、甘草9g

方中桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、熟地、芍药）去熟地黄之滋腻，养血活血；枳壳、乌药、香附，行气通络；延胡索、五灵脂，疏通血脉，化瘀定痛；牡丹皮，凉血活血化瘀；甘草，调和诸药。

经血不行者，加川牛膝、卷柏、泽兰等行血通经之品；

寒凝血瘀、见小腹凉、四肢不温者，酌加肉桂、巴戟天、石楠叶以温阳通脉；

【肝瘀化火证】

【主要证候】：月经稀发，量少，甚则闭经不行，或月经紊乱，崩漏淋漓；毛发浓密，面部痤疮，经前胸胁、乳房胀痛，肢体肿胀，大便秘结，小便黄，带下量多，外阴时痒；舌红，苔黄厚，脉沉弦或弦数。

【主要证候】：肝气郁结，疏泄无度，则月经或先或后，或淋漓不止，或经闭不行；肝气郁结晶盛不得必散，气机不畅，则经前胸胁、乳房、肢体肿胀；肝郁化热，肝热成盛，上蒸于面，下灼津液，则面生痤疮，便秘，小便黄。舌红，苔黄厚，脉沉弦或弦数，均为肝郁化火之征。

【治法】：疏肝理气，泻火调经。

【方药】：丹栀逍遥散：牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、干姜、薄荷、甘草

方中牡丹皮、栀子、柴胡，疏肝解郁，清热凉血；当归、白芍，养血柔肝；白术、茯苓、甘草，健脾补中，防肝病侮脾；薄荷，助柴胡疏达肝气，疏散肝热；干姜，辛热，非血热所宜，可去而不用。

湿热之邪阻滞下焦，大便秘结明显者，加大黄，清利通便；

肝气不舒，溢乳者，加夏枯草，炒麦芽，以清肝回乳；

胸胁满痛者，加郁金、王不留行，活血理气；

月经不行者，加生山楂、牡丹皮、丹参以活血通经；

肝经湿热，而见月经不行，带下多，阴痒者，可先用龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草）；

其他治疗

【一般治疗】

1. 加强锻炼，控制体重，体重下降10kg可减少胰岛素水平40%，减少睾酮水平3.5%，并或有恢复排卵可能；

2. 调整饮食结构，避免服用高雄激素制剂或食品，饮食清淡，式除烟酒；

3. 起居有节；

4. 调畅情志。

【针灸治疗】

1. 体针：取关元、中极、子宫、三阴交等穴

2. 艾灸：取关元、子宫、三阴交、足三里、脾俞、丰隆等穴

3. 耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。

崔向荣，山西省妇幼保健院生殖医学中心妇科组，副主任医师，医学博士，医学遗传学博士后，硕士研究生导师，美国爱荷华大学医学院访问学者，捷克国家自然科学基金项目评审专家，中医傅青主女科流派传承人。

获评：山西省首批“三晋英才”青年优秀人才，全国医科院校研究生院联盟博士论坛优秀论文二等奖；兼任：中国中西结合医学会检验医学分会肿瘤分子诊断专家委员会委员，中国医学装备协会现场快速检测装备技术分会青年委员会委员，捷克国家自然科学基金项目评审专家；主持国家自然科学基金、中国博士后基金、国家卫生健康委配子及生殖道异常研究重点实验室开放课题、山西省卫健委重点实验室项目、山西省自然科学基金、山西省留学回国人员基金、山西中医药管理局课题各1项。

分别于美国泌尿年会、中华医学会全国生殖医学学术年会、中国医师协会生殖医学专业委员会生殖年会及中国生物治疗大会等学术会议现场，进行多次会议发言，担任“ReproductiveBioMedicine Online” “Pathology-research and practice”等国际学术期刊杂志审稿人。对复发性流产诊治、遗传优生咨询、产前诊断有较丰富经验，对基因诊断、辅助生殖胚胎植入前遗传学检测（PGT）技术有较为深入研究。善于中医、中西医结合治疗各种不孕症、反复胎停流产，熟练开展各种妇科宫、腹腔镜手术。曾多次参加“卫生部中国遗传疾病诊断人才培训项目”，获得“医学遗传学国家重点实验室临床医师遗传咨询培训合格证书”，“全国产前诊断培训项目-染色体病诊断与产前诊断培训合格证书”，获得“海医会遗传咨询从业人员培训合格证书”，获得“山西省母婴保健产前诊断和遗传病诊断资质”及“临床基因扩增检验技术人员能力培训合格证书”。