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祁玉军1，潘秋银2，王文远2，孙文琳1，孙 波3 （南京医科大学附属淮安第一医院1康复医学科，2针灸科，3神经内科） 前言 吞咽障碍是脑卒中患者常见后遗症状之一，在脑卒中患者中的发生率为37%~78%，可引起营养不良、误吸、吸入性肺炎等一系列并发症，导致呼吸功能障碍，严重影响患者预后，延长住院时间，增加住院费用。 目前，除传统吞咽功能训练之外，呼吸功能训练方法简便，已成为临床治疗脑卒中后吞咽障碍的有效手段之一。但单纯吞咽功能训练或呼吸功能训练仍难以达到预期疗效。中医认为，脑卒中后吞咽障碍的主要病机为元神失用，脏腑经脉失调，应行醒脑开窍、益肾生髓、通经活络利舌之治法。笔者基于上述中医理论，采用项丛刺法治疗脑卒中后吞咽障碍患者，现报告如下。 诊断标准 参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中脑卒中的诊断标准。 ①存在局灶性神经功能缺失或全面性神经功能缺失； ②头颅CT/MRI显示脑内出血病灶或脑部相应梗死灶。 纳入标准 ①符合上述诊断标准； ②年龄40~80岁； ③处于卒中康复期，存在吞咽功能障碍，洼田饮水试验分级Ⅲ~Ⅴ级； ④病情稳定，神志清楚； ⑤自愿参与本试验，并签署知情同意书。 排除标准 ①既往存在其他因素所致的吞咽功能障碍者； ②既往存在神经肌肉疾病者； ③伴严重精神疾患者； ④伴明显认知障碍者； ⑤伴严重脏器功能不全者； ⑥严重感染者。 两组均参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》进行卒中常规治疗，包括降压、调脂、控制血糖、改善脑循环等。 对照组 行常规吞咽康复治疗，包括吞咽器官运动训练、发声运动、咽反射训练、舌肌功能训练、摄食训练等，每次1h，每天1次，每周6d，共2周。并行呼吸功能训练：①深呼吸训练，采取坐位或半卧位，以口、鼻深吸气使得腹部隆起，然后收缩腹部，经口深呼气，缓慢均匀进行，反复数次；②缩口呼吸训练，用鼻进行呼吸，缩唇呼气，呼气∶吸气=1∶2；③腹部放松训练，采取仰卧位，康复治疗师将双手置于患者腹部，施以按揉、牵伸等手法，增加肌肉黏弹性，提高肌肉张力；④膈肌活动度训练，采取仰卧位，康复治疗师将五指并拢，并微屈掌指关节，示、中指与腹壁呈约60°夹角，放置于患者剑突下，在患者呼气末，予以向下及向前施压，然后立即弹回；⑤腹式呼吸，采取仰卧位，康复治疗师将双手放置在患者腹直肌上，在其吸气过程中施以阻力，并指导患者鼓起腹部形成对抗，于呼气末进行下压同时快速振动，牵张膈肌。每天1次，每次30min，共2周。 观察组 在对照组基础上，予以项丛刺疗法。 穴取风池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液。 操作：患者取坐位，采用0.25mm×25mm一次性针灸针，风池、天柱、完骨向喉结方向刺入15~20mm，施快速捻转手法约15s；廉泉、旁廉泉向舌根方向刺入15mm，施快速捻转手法约15s，留针30min。金津、玉液行点刺放血，以见血为度。针刺每日1次，共治疗14 次；点刺放血隔日1次，共治疗7次。 均于治疗前后进行评分。 （1）吞咽功能 ①洼田饮水试验评分。 ②标准吞咽功能评价量表（SSA）评分。 ③电视透视吞咽功能检查（VFSS）评分。 （2）呼吸功能 采用肺功能检测仪对患者进行肺功能检测，主要检测指标包括用力呼气容积（FVC）、最大通气量（MVV）及最长呼气时间。FVC、MVV以实测值占预测值百分比表示；最长呼气时间：让患者在安静状态下进行深吸气，并嘱尽可能地延长呼气时间，记录时间，连续进行3次测量，取其均值。 （3）脑血流动力学 采用经颅彩色多普勒超声进行检测，以双侧大脑动脉作为评估对象，记录其最大峰值流速（Vs）、平均流速（Vm）、血管阻力指数（RI）。 （4）血清学指标 采集患者清晨空腹静脉血3mL，离心留取血清，采用ELISA法测定患者脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）及胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平。 根据治疗后的洼田饮水试验分级进行疗效评定。 痊愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验分级Ⅰ级； 有效：吞咽障碍明显好转，洼田饮水试验分级Ⅱ级，或虽未达Ⅱ级，但相比治疗前改善至少1级； 无效：吞咽障碍基本未见改善，洼田饮水试验分级＞Ⅲ级。 观察组总有效率为80.0%（48/60），高于对照组的60.0%（36/60，P＜0.05）。治疗后，观察组洼田饮水试验评分、SSA评分低于对照组（P＜0.05），VFSS评分、FVC、MVV、最长呼气时间均高于对照组（P＜0.05）。治疗后，双侧大脑动脉Vs、Vm及血清BDNF、NGF、IGF-1水平均高于对照组（P＜0.05），双侧大脑动脉RI低于对照组（P＜0.05）。 脑卒中后吞咽障碍的病理生理机制主要为脑、舌咽及其附属结构之间的神经出现损伤，进而吞咽相关肌肉协调性下降而导致发病。通常伴随呼吸功能降低，且呼吸功能降低程度与吞咽障碍程度具有相关性。研究显示，脑卒中患者存在呼吸肌无力及通气障碍，呼吸功能明显受损。患者在吞咽过程中出现的呼吸急促、喉上抬无力、厌谷残留等情况，都可能导致气道保护失败。吞咽障碍越严重，对呼吸功能所产生的影响越大。 中医认为，脑卒中后吞咽障碍归属于“舌謇”“喉痹”“喑痱”等范畴，病位主要在脑，同时涉及肝、脾、肾等脏器。脑卒中患者由于年老体弱，肝肾阴虚，肾精不足，加之风、痰等外邪侵袭，致使机体脏腑失调，元神失用，神不御气，脏腑气血不足，口、舌诸窍失于濡养，经筋受累，颈部经筋力量减弱，从而产生吞咽障碍，出现舌、咽、喉功能失调的临床表现。 本研究中项丛刺疗法选取风池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液穴。风池，归胆经，是治疗吞咽障碍常用的颈部穴位，针刺能够疏达阳气、醒脑开窍、通络利咽。天柱，属足太阳膀胱经穴，由于膀胱经连接络脑，经筋结于舌本，故针刺有助于利咽通窍；完骨，属足少阳胆经，具有通络利咽之功效，针刺天柱及完骨，能够滋养脑髓、补气活血、通经利舌。廉泉、旁廉泉处于舌下神经、舌咽神经的支配范围之内，针刺可激活这些神经，调节大脑皮层，从而改善吞咽功能；并且通过刺激舌根部穴位，激发咽部肌群，从而增强吞咽反射。金津、玉液点刺放血，能够化瘀通络，激活舌下神经。诸穴合用，共奏醒脑开窍、补肾益髓、通经活络利舌之功效。 脑卒中后吞咽障碍发生与脑血流微循环障碍及脑神经元凋亡坏死等有紧密联系。BDNF与NGF均是具有脑神经营养作用的重要因子，在脑组织缺血缺氧情况下能够发挥神经细胞保护作用，并可修复损伤神经组织，促进神经细胞生长。IGF-1是一种作用广泛的细胞因子，能够促进神经生长发育，对缺血缺氧状态下脑神经皮质神经元凋亡具有保护作用。本研究结果提示联合项丛刺疗法能够改善患者脑血流灌注、上调血清神经营养因子水平，从而提高临床疗效。 来源：祁玉军,潘秋银,王文远,孙文琳,孙波.项丛刺疗法对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及呼吸功能的影响[J].中国针灸,2021,41(12):1303-1307. |
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