下生殖道-外阴、阴道和子宫颈2. 包括p16和p53在内的子宫颈腺性病变免疫组化子宫颈腺癌诊断中，需要做出准确的病理分类，而这个工作的第一步、也是最重要的一步，是确定其和HPV的关系。子宫颈原位腺癌、浸润性腺癌中，HPV感染所致时常见特征性形态学表现有：腺腔顶端常见核分裂（“漂浮状”或“跳跃性”核分裂），基底处可见核碎裂形成的碎屑，这两个特点在低、中倍镜下就很容易查见。不过，根据2020年版世界卫生组织肿瘤分类著作所述，HPV相关的子宫颈腺癌在结构形态和细胞学特点之间也有诸多变异。最常见的组织学类型是普通型子宫颈腺癌，一般呈不规则腺样结构、胞质黏液缺失，少见情况下也可呈乳头状或腺状-绒毛状生长并可有显著黏液成分。至少50%以上为产黏液细胞构成的肿瘤则归为黏液腺癌，且可以进一步分为非特殊类型、肠型、印戒细胞型、复层产黏液型等形态。由于这诸多亚型的存在，且普通型子宫颈腺癌与子宫内膜的内膜样腺癌在形态学上有重叠，因此诊断过程中常需免疫组化辅助。所有组织学亚型的HPV相关子宫颈腺癌中（包括黏液腺癌），免疫组化p16一般都是弥漫（团块状）强阳性，而HPV无关的子宫颈腺癌中则为阴性或局灶弱阳性。不过，也有HPV阴性的HPV相关腺癌报道，具体原因可能是组织保存欠佳、或甲基化所致的失活。相反，HPV无关的子宫颈腺癌一般免疫组化p16阴性，但同样存在例外，使得诊断中的相关解读更为复杂：HPV无关子宫颈腺癌中最常见的组织学类型-胃型腺癌中，高达三分之一的病例可出现p16的过表达；子宫颈原发或子宫内膜原发而播散至子宫颈的透明细胞癌，以及内膜的透明细胞癌、输卵管-卵巢的高级别浆液性癌继发累及子宫颈者，也都可以出现免疫组化p16的强阳性表达，但这些情况和高危型HPV感染无关。图1. HPV相关子宫颈腺癌，普通型，形态学表现为复杂的腺性结构，肿瘤细胞复层、黏液缺失，免疫组化p16呈弥漫强阳性。与前述鳞状细胞癌的情况一样，免疫组化p16也有助于原发部位未明转移性腺癌的评估。实际工作中，普通型子宫颈腺癌转移至卵巢时，因为偶见于子宫颈原发灶发现之前、且组织学表现可类似卵巢原发的交界性肿瘤或癌，因此可造成显著诊断困难。图2. 子宫颈腺癌，普通型，转移至卵巢，此时仅凭形态学判读，可类似卵巢原发的交界性肿瘤或卵巢原发的癌，免疫组化p16弥漫、强阳性有助于明确诊断。由于免疫组化p16阳性和HPV感染之间并非绝对对应关系，因此其他的HPV检测方法也可用于相关检测，如针对高危型HPV中E6/E7的mRNA进行原位杂交、或DNA基础上的多聚酶链式反应。目前这方面已有相关的商用试剂盒，且研究发现在检测高危型HPV方面具有极高的敏感性和特异性，对于子宫颈和其他下生殖道病变的检测来说，均优于免疫组化p16。免疫组化p16还有助于HPV相关子宫颈原位腺癌和宫颈腺体反应性增生的鉴别。输卵管子宫内膜样化生（tuboendometrioid metaplasia）、微腺性增生、慢性炎症相关的颈管反应性非典型、宫颈的子宫内膜异位、颈管搔刮标本中游离的增生子宫内膜碎片，仅凭形态学都可能难以和HPV相关的子宫颈原位腺癌鉴别。免疫组化p16和Ki-67联合，有助于上述病种的鉴别：HPV相关的子宫颈原位腺癌免疫组化p16呈弥漫（团块状）强阳性，Ki-67增殖指数升高，而反应性腺体增生p16阴性或仅为斑片状弱阳性，同时Ki-67增殖指数一般较低。宫颈细胞学涂片中有非典型腺上皮病史、或此前诊断为宫颈原位腺癌的患者，即使形态学并无可疑之处，也要考虑加做p16免疫组化，有助于检出其他方面可被漏诊的小灶原位腺癌。子宫颈HPV无关腺癌的形态学评估基础上，常需加做其他免疫组化指标。胃型宫颈腺癌不管是原位还是浸润，都常见TP53突变，因此免疫组化p53会有异常表达。胃幽门型黏液的标记HK1083和MUC6一般为阳性，但MUC6并非完全特异，因为约三分之二的子宫内膜腺癌中也可有该指标的表达。ER、PR一般为阴性，CK7、CEA、PAX8一般为阳性，这些与HPV相关的子宫颈腺癌相似，但PAX8的表达在部分病例可能仅为局灶阳性或阴性。CK20、CDX2、TFF2、CA-IX常为阳性，而SATB2一般为阴性。图3. HPV无关的子宫颈腺癌，胃型（A）。肿瘤细胞一般MUC6阳性（B），且可局灶表达CDX2（C）和PAX8（D）。P53为异常表达（E），p16阴性（F）。中肾样腺癌为另一种罕见的HPV无关型子宫颈肿瘤类型，因此其免疫组化p16一般也并无团块状强阳性表达。该肿瘤阳性的免疫组化指标有CK7、CD10（管腔面着色）、PAX8、vimentin、calretinin；可局灶阳性的有inhibin、TTF1、HNF-1β。不过，ER、PR、CEA一般为阴性，p53为野生型着色。大部分中肾管增生型病变中，GATA3为阳性，如良性中肾管残余、中肾管增生、中肾管腺癌。图4. HPV无关的子宫颈腺癌，中肾管型（A）。免疫组化GATA3弥漫阳性（B），CD10局灶阳性且为管腔面着色（C），p16阴性（D），符合其HPV无关的发生机制。子宫颈的透明细胞癌也是HPV阴性的，因此免疫组化p16一般为阴性或斑片状着色，但也有例外的罕见报道。AMACR、HNF-1β、NapsinA绝大部分病例为阳性，但并非总是如此；后两项指标的表达，与胃型、中肾管型腺癌有重叠，可能会是一个诊断陷阱。罕见情况下，p53也可呈异常着色，而ER、PR、TTF1、MUC6、HIK1083、GATA3一般为阴性。子宫颈的子宫内膜样腺癌是极为罕见的HPV无关肿瘤，在所有宫颈癌中所占比例不足1%，一般发生于宫颈子宫内膜异位的情况下。其形态学和免疫表型与子宫内膜的子宫内膜样腺癌几乎一致，因此其诊断需要密切结合临床及影像学来排除更为常见的子宫内膜原发肿瘤播散至宫颈的情况。此外，子宫内膜的低级别（FIGO分级1级或2级）子宫内膜样腺癌和HPV相关的陪同下宫颈腺癌之间存在形态学的显著重叠，这二者的鉴别也需要免疫组化，尤其在小活检标本或搔刮标本中。这种情况下最常用的免疫组化指标有p16、CEA、ER、vimentin：子宫颈的普通型腺癌免疫组化p16为团块状、强阳性，CDEA为弥漫阳性，但ER和vimentin一般为阴性；相反，子宫内膜的子宫内膜样腺癌p16一般为局灶弱阳性，ER和vimentin为弥漫阳性，而大部分病例中CEA为阴性。图5. 子宫内膜原发的子宫内膜样腺癌累及宫颈，肿瘤呈腺样、实性生长方式，局灶有鳞状分化（A）；免疫组化p16局灶弱阳性（B），vimentin局灶阳性（C），ER弥漫强阳性（D）。表1. 子宫颈腺癌鉴别诊断免疫组化指标概述未完待续 参考文献Buza N. Immunohistochemistry in gynecologic carcinomas: Practical update with diagnostic and clinical considerations based on the 2020 WHO classification of tumors. Semin Diagn Pathol. 2022;39(1):58-77. doi:10.1053/j.semdp.2021.10.006
