指南共识│雾化祛痰，需要注意什么？

痰量增多、痰液粘稠痰量增多、 痰液黏稠不易咳出是下呼吸道感染、 慢性气道疾病等呼吸系统疾病的常见临床表现，也可见于围手术期、神经肌肉疾病等患者。痰液潴留会造成咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等不适，重者可阻塞气道，甚至危及生命。因此，在病因治疗的基础上，重视痰液管理有利于减轻症状、缩短病程、改善预后。

目前，痰液管理的主要措施为物理排痰（如指导患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩击、体位排痰、呼气末正压、胸壁高频震荡等）及药物祛痰（口服、静脉输注及雾化）。

其中，雾化给药具有可以直达气道、起效迅速、局部药物浓度高而全身不良反应小等优势，在临床实践中已被广泛应用，但在应用过程中存在着诸多问题，如药物选择不当、配伍禁忌的药物混合雾化、超说明书用药、装置操作不规范等。

常用的雾化吸入祛痰药物

目前临床上常用的祛痰药物按机制可分为祛痰剂、黏液溶解剂、黏液调节剂、黏液动力药4类，其中，含有酚、亚硝酸盐的静脉注射制剂吸入后具有气道痉挛的风险，故不推荐用于雾化吸入；未经空气动力学粒径和相关安全性评价非雾化吸入制剂，一般也不推荐使用。

目前常用于雾化吸入的药物包括：

N-乙酰半胱氨酸（NAC）

氨溴索

吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德、倍氯米松、氟替卡松）

抗胆碱能药物（异丙托溴铵）

β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）。

 

在临床实际用药过程中常存在两种或两种以上药物混合雾化使用的情况，在使用前应评估不用药物联合雾化配伍相容性，以及对雾化装置最大容量和雾化时间的要求。

 表1 雾化吸入祛痰药物与其他吸入药物的配伍相容性

图1 规范化雾化祛痰药物的应用流程

雾化吸入的注意事项

➤保持痰液引流通畅：

雾化祛痰药物使用时可降低分泌物黏稠度、引起分泌物量增加， 应注意引导患者通过正确咳痰方式将其排出。如果患者不能恰当排痰，应做体位引流或通过吸痰将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。由于镇咳药对咳嗽反射的抑制作用可能会导致支气管分泌物的积聚，因此雾化祛痰药物与中枢类镇咳药不建议合用。

➤警惕支气管痉挛：

当雾化产生的气溶胶温度过低、浓度过高、单位时间释雾量过大时，有可能诱发患者出现支气管痉挛。对有肺部基础疾病或存在气道高反应的患者，应谨慎实施雾化治疗，在雾化过程应密切观察并做好支气管痉挛的治疗准备。

➤警惕其他可能的不良反应：

雾化吸入祛痰治疗一般安全性良好，常见问题为吸入引起的咳嗽和轻度鼻咽、胃肠道刺激，通常可以耐受。由于吸气过深易导致咳嗽，建议吸入期间正常呼吸。此外鼻咽和胃肠道的刺激性，可能导致口腔炎、恶心、呕吐情况出现，一旦出现可采用间歇雾化或停止雾化治疗。雾化吸入糖皮质激素等药物后应嗽口和洗脸，避免残留药物通过皮肤吸入。

➤雾化吸入装置的消毒与保存：

雾化吸入装置使用后，面罩或咬嘴内壁可附着细菌。为避免交叉感染，可选择一次性使用管路、面罩或口含器，如需重复使用，应做到专人专用。每次使用后对储药池、管路、面罩彻底清洗消毒，晾干后封闭存放，避免雾化吸入装置成为新的感染源。

➤药物保存和使用要点：

（1）吸入用乙酰半胱氨酸溶液：①安瓿开启后应立即使用，若不能及时使用，应放置冰箱，并在24 h内使用；②开启安瓿时闻到硫磺味，是药物本身气味，不影响使用；③本品与橡胶、铁、铜等可发生反应，雾化吸入时应采用塑料和玻璃容器。

（2）吸入用盐酸氨溴索溶液：①如需和其他药物混合雾化，应避免混合溶液pH值高于6.3，以防止pH升高导致游离氨溴索失效或溶液浑浊；②可与生理盐水以相同的比例（1∶1）混合在一起，从而使吸入器里喷出的药液达到最佳湿度。

雾化祛痰药物在临床疾病中的应用

➤下呼吸道感染：

对于痰多且黏稠或不易咳出的下呼吸道感染患者，建议雾化吸入祛痰药帮助及时清除痰液、 提高抗感染治疗效果。

➤支气管扩张症：

对于咳痰困难、生活质量差以及标准气道清除技术无法控制症状的患者，推荐长期口服或雾化黏液溶解剂（≥3个月）治疗］。物理祛痰前依次雾化吸入β2受体激动剂、生理盐水、祛痰药物，可提高疗效。

➤慢阻肺：

对于痰多或黏稠难咳出的慢阻肺患者，在常规治疗基础上联合黏液溶解剂雾化吸入有利于促进痰液排出。

➤支气管哮喘：

如哮喘患者痰量较多或黏稠难咳出，可加用雾化吸入祛痰药物。需要注意的是，由于哮喘患者气道反应性增高在雾化吸入治疗过程中需注意避免药液温度过低、释雾量过大以及流速过高，并全程密切观察，防止气道痉挛的发生。哮喘急性发作期可雾化吸入速效β2 受体激动剂（SABA）和ICS，慎用其他祛痰药物。

➤围手术期：

当患者存在肺部并发症高危因素（如高龄、长期吸烟史、合并肺部基础疾病等）、 术中麻醉时间长（>3 h）或肺挫裂伤重（如胸膜腔闭锁等），并出现咳嗽咳痰症状或有痰难以咳出时，可在术后雾化吸入祛痰药物帮助清除气道分泌物。

➤气道介入手术：

诊断性支气管镜检查以及痰液黏稠、咳痰困难需要支气管镜吸痰的患者，可在操作前雾化吸入祛痰药物。对于支气管镜检查或治疗术后出现咳痰、痰潴留症状的患者，可雾化吸入祛痰药物以帮助痰液排出。而对于支架置入患者，建议术后常规雾化吸入祛痰药物以减少痰潴留，直至咳痰、痰潴留症状消失或显著减轻。如检查提示痰液滞留较多或有痰栓形成时，可依据患者情况增加雾化祛痰的频次和用药天数。

➤儿童：

对于3岁以下无法正确使用咬嘴（口含法）的儿童，应使用面罩吸入方式，年长儿童。可使用雾化口含嘴或成人专用雾化面罩。儿童患者咳嗽能力较弱，雾化治疗时应由家长帮助其拍背、促进痰液排出。吸入用祛痰药物应用于儿童患者时，应根据临床反应和治疗效果调整用药剂量和次数。

➤孕妇：

当孕产妇因咳嗽、咳痰需祛痰治疗时，应谨慎选用安全的祛痰药物。

➤机械通气患者：

应根据患者情况选择合理的祛痰方法，当痰量过多、浓稠时，可采用雾化吸入N-乙酰半胱氨酸或氨溴索联合物理方法进行祛痰。机械通气患者雾化吸入祛痰药物的同时应适当增加吸痰次数，避免痰液堵塞气道。

➤神经系统疾病：

对于咳痰困难、长期卧床的患者，可采用雾化吸入祛痰药物联合深呼吸、体位引流、拍击胸背、吸痰等物理祛痰方式帮助提高祛痰效果。雾化吸入治疗前应评估患者的咳痰能力。