为什么积极抗病毒治疗，肝脏超声还是提示弥漫性改变并门静脉增宽

最近有很多网友找我咨询，为什么积极抗病毒治疗了，还是出现了肝病进展。很多患者因为出现了肝炎活动或肝病进展发现较大，也选择了一线抗病毒药物，随访中发现乙肝病毒DNA快速转阴，并且都已经持续低于检测下限了，为什么还会出现肝功能异常，甚至出现肝脏B超的异常改变呢？

近日有位网友咨询：我上小学的时候检查出来乙肝，随后治疗转阴之后就没管了。去年我们夫妻做试管婴儿的时候做了次复查， 当时的病毒量找不到了，我大概记的是10的5次方吧。随后抗病毒治疗，当时要试管，吃了三个月的进口替诺福韦，以后吃的是国产的替诺福韦。病毒降下来了，低于检测下限，没有做高灵敏度的检测。有中度脂肪肝。后来近一年在本地医院拿的药，转氨酶一直没有降下去，近半年两次B超检测看着门内静脉粗了，身体没有什么大的不舒服，胯骨感觉有点酸，药一直按时吃，现在吃的肝爽颗粒和双脂滴丸有5个月。身高1.70，体重73KG，从去年4月份B超检测有中度脂肪肝，一直到现在，平常爱吃辣椒， 近一年肉类正常食用，近三个月吃羊肉，猪肉有点多。想知道为什么抗病毒治疗，病情还是有进展？

这位患者去年开始抗病毒治疗，目前病毒量低于检测下限，但是出现反复的肝功能的异常，最近2次随访发现肝脏B超提示弥漫性改变并门静脉增宽。对于反复肝功能异常导致出现弥漫性病变伴门静脉增宽，要考虑出现了纤维化进展。乙肝进展到肝纤维化、肝硬化的主要原因还是肝病控制欠佳，出现了反复的肝炎活动。

为什么患者积极抗病毒治疗，病毒量也明显降低，还是会出现纤维化进展呢？需要从两个方面考虑：

第一，抗病毒治疗后，尽管乙肝病毒DNA下降明显，但乙肝病毒DNA是否持续低于20iu/ml，需要下次复查时用高敏试剂确认。如果乙肝病毒DNA超过20iu/ml,病毒量还是阳性的话，有可能出现肝炎活动，可以表现为转氨酶升高。对于乙肝抗病毒期间出现转氨酶升高，都要先排除低病毒血症的可能。

第二，要重视其他因素对肝脏的损伤，最常见的还是脂肪肝、饮酒和药物等因素。患者乙肝合并脂肪肝，身高1.7米，体重73Kg，体重指数BMI为25.26，属于超重人群，平时喜欢肉食。一直没有进行饮食和运动的管理，反复出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶升高未积极对症处理。对于这种情况，还是要考虑出现脂肪性肝炎的可能性大。脂肪性肝炎没有及时治疗，也容易在脂肪肝背景下，肝细胞反复损伤导致形成纤维化及进展。

针对现在存在的问题，下一步应该注重哪些方面呢？

1. 确保抗病毒治疗持续有效。积极有效的抗病毒治疗，才能最大程度地抑制乙肝病毒复制。只有乙肝病毒DNA持续低于20iu/ml，最好没有检测到病毒信号，可以认为是完全病毒学应答，才能最大程度地减少肝炎活动。

临床上有不少患者误认为，出现肝炎活动时，乙肝病毒DNA越高，转氨酶升高越明显，乙肝病毒DNA如果是低水平复制，转氨酶升高不明显。其实不然，转氨酶升高的水平可以间接反映免疫激活的能力或者叫免疫应答强度，和乙肝病毒DNA的含量没有直接关系，和自身免疫功能的恢复有很大的关系。所以我们都不要忽视乙肝低病毒血症对肝脏带来的损伤，不能简单认为乙肝病毒接近阴性，所以转氨酶应该不升高，或者只是轻微异常。

2. 积极抗炎保肝。出现了反复的肝炎活动，表现为转氨酶明显升高时，需要积极保肝治疗，尽快恢复肝功能的稳定。除了可以减少肝炎活动带来的不适症状，也能减少肝炎活动的时间，降低肝内炎症对肝脏基础的影响。这对于延缓肝纤维化形成及进展，是有很重要的意义。

3. 不管在肝病的哪个阶段，出现了转氨酶升高，都需要查找转氨酶升高的原因。如果乙肝抗病毒治疗有效，乙肝病毒DNA已经低于高敏检测的下限时，就需要查找其他因素对肝脏的损伤了。这位患者长期脂肪肝，未给予重视，就容易进展到脂肪性肝炎，如果一直未给予治疗，那肝纤维化进展的风险也会增加。

对于这位网友，要想治疗脂肪肝，首先改变生活方式，可以通过减重、饮食控制和运动锻炼来控制肝病的进展。其中减重是最重要的措施之一。目前认为，体重下降超过7%-10%，可以改善肝脏的炎症和纤维化。要实现这个目标，需要适当减少总能量的摄入，增加运动的消耗，做到逐步减重，最大不超过1Kg/周为宜。

总之，下一阶段积极双抗的同时，增加抗炎保肝治疗，改变生活方式，合理减重，加强饮食和运动的管理，做好肝病指标的随访，还是有很大机会延缓肝病进展的。