剖宫产疤痕妊娠病因及处理

      今天由东莞虎门医院的王曙光主任举办的线上会议中，我把多年之前的剖宫产疤痕妊娠课件拿出来讲课，经过交流突然发现，的确有很多问题回答不了，太久没有看这方面文献。。。

       从早上到现在恶补文献后，综合我院自2009年至今治疗剖宫产疤痕憩室与疤痕妊娠的经验，做出本课件，希望能回答一些问题，避免一些风险，也可以回答一些患者的疑惑。

        欢迎各位到中山大学附属第一医院学习交流，希望携手共进，共创辉煌！

    剖宫产疤痕憩室与疤痕妊娠，可以说是医源性，但我不认为这是医生的错误，而是对于产科的母子平安来讲，这两个疾病，算是一个可接受的并发症。

      以前总以为，剖宫产率高是我们没有控制好，看了较多文献才发现，剖宫产率高也是经济较好的标志，毕竟，非洲穷到鸟不拉屎地方，那有条件剖宫产？所以看问题不能总是片面怪医疗方面。。。

     只是数据的确不太好看，到2010年，我国的剖宫产率已达50%，这篇文章作者之一是上海的段涛教授，的确看出我国随着改革开放经济向好，剖宫产率也一路走高。。。

    对于剖宫产疤痕憩室，大家对发生率还没有清晰概念，更听到一些医生吹牛说——我手术好，我做的就不会出现疤痕憩室。。。吹牛那个你别跑，看看数据，一次剖宫产，憩室发生率可高达61%，还是脚踏实地，别总自恋。。。

   更有研究统计了剖宫产次数与疤痕憩室发生率，这也就让我们能与患者解释了，的确是越剖越难剖，憩室发生率也飙升。

      这篇文献数据被很多大文章引用，设计的确挺不错，按照剖宫产切口位置高低做的临床实验。

    研究以膀胱返折腹膜为线，其上方2cm定为——高切口组；下方2cm定为——低切口组，行随机对照研究分析。

     结果发现，还是高了好！高切口组剖宫产疤痕憩室发生率明显较低，很多做剖宫产手术的产科医生喜欢切口尽可能靠下（切口埋在阴毛边界线以下），但是里面子宫的切口，可不能过低哦。。。

     我们医院2从2008年底碰到一例复杂疤痕憩室，经过全科多次讨论，在姚书忠主任、何勉教授、谢洪哲教授的努力下，完成首例阴式手术，宣传给进修同道，在大会宣传，并总结发表文章。

     讲了半天，好像还没到整体，然而，不说剖宫产疤痕憩室，怎么能继续讲下面这个故事？

       这是剖宫产疤痕妊娠发生率数据，有人会问怎么数据说，占异位妊娠的多少，后面会回答这个问题。

    还真有剖宫产疤痕妊娠（CSP）继续妊娠的报道。这35例勇者，用数据证实了剖宫产疤痕妊娠的走向——继续妊娠风险太大，大多数需要切除子宫，得不偿失啊。

     这时候有人会问，怎么我碰到好多还可以哦，我想告诉你的是，目前超声医生诊断CSP的假阳性率，的确，有点高，我还见过把种植于子宫后壁的妊娠囊诊断为CSP的，因此，超声的正确性，很重要。。。

这也就是很多人，将CSP定为异位妊娠的一种，可隶属宫颈妊娠的大类

  并不是所有病例都有症状，因此既往剖宫产史的女性，再次妊娠的确要密切检查。

     查到了超声诊断CSP的规则，也发上来看看。 

    基本上大家都尊重这个分类方法，人为分为三个类型，其中I型可以清宫搞定，其他两个类型，请慎重处理。

    查了文献，处理方式大体就是这些，其他奇思妙想的个例报道我没有放上来，毕竟是孕产妇，大家还是慎重处理，不要动不动玩个花样。。。

    单纯MTX，对于活性高的胚胎肯定是不行的，这在异位妊娠的数据中已经体现，但是作为术前处理可以考虑，但是绝不是每个病人都适用。是小部分人适用，大部分还是需要手术处理。

   介入栓塞可止血，也可减少术中出血，但是考虑到其并发症（如宫腔粘连、卵巢早衰等），还是慎重采用。并且介入后最好48小时内处理，时间过长后会有后患。

超声聚焦也有报道，数据见上。

   手术处理，尤其是II-III型，数据显示，宫腔镜效果不如其他方式（开腹、腹腔镜、阴式），且水中毒风险大，2010年前后，姚书忠主任组织科内尝试宫腔电切，CSP电切后出现3例严重水中毒，当时我住院总，处理的惊险我记忆犹新，幸亏综合医院神经内科等相关科室处理能力强大，不然孕产妇死亡，非常可怕。我们也因此停止了宫腔电切的进一步尝试，与广州市第一人民医院张浩教授交流，他也建议对于活性低的，或者经过预处理的部分病例可考虑宫腔电切，并非所有病例都适合。

     我腹腔镜做过一个较大（5cm）的III型CSP，后来发现的确难度较高，侧推膀胱时切开了妊娠组织，出血难止，姚主任结扎了一侧子宫动脉后方得以继续操作，因此对于腹腔镜下剖宫产疤痕憩室做的还不够多的小朋友们来说，腹腔镜下较大CSP还慎重。。。

我院的阴式手术方式已经总结，方法并不难。