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一、辨证思路 （一）统寒温，兼收内外寒温统一与内外统一的学术思想使临床辨证思路更加开阔和全面，万氏曾为其领衔的国家“七五”攻关热病研究科研课题制订了一个“发热辨证论治方案”，充分体现了在寒温内外统一的学术思想指导下的辨证思路。举例来说：如免疫功能低下患者的合并感染，若仅见其感染高热，一味用抗生素或清热解毒中药攻邪，常无效验，致炎症久攻不下，甚至令体内菌群失调，继发霉菌感染者，常屡见不鲜。万氏常第一卷９７用甘温除热法的补中益气汤方获效。他认为本方不仅能扶正以治内伤（黄芪、人参、白术、当归、甘草等可提高免疫功能），而且能祛邪以治外感（升麻、柴胡等可抗感染），实为虚人外感病安内攘外的良方。 又如老年慢性支气管炎急性发作时，既要具有寒温统一观，明辨其外感表寒或表热或表寒郁热之证，而分别治以辛温（如麻黄汤）或辛凉（如麻杏甘石汤）或辛温合辛凉（如大青龙汤）之法；又要具有内外统一观，明辨其内伤里寒或里热或里寒热错杂之证，而分别辅以或温或清或温清并用的补法以扶正祛邪，才能提高疗效。万氏常用的白果三拗三子六君汤方之所以对表里俱寒的本证有良效，就是在上述观点指引下创制而成的。 再如慢性粉丝性关节炎急性发作时，必须辨明其是属风寒湿痹抑或属风热湿痹，而分别治以桂枝附子汤或麻杏苡甘汤等，才能提高疗效。万氏认为用桂枝附子汤治风寒湿痹不必去芍药，并常用桂枝汤加术附屡效。如曾治刘某某一案，男，５１岁。患粉丝性关节炎已２０余年，形寒特甚，极易感冒，近因急性发作而周身关节尽痛，尤以腰膝疼痛为甚，行走须人扶持，舌苔白润，脉沉细弱。投以桂枝汤加术附，更加黄芪、防风、当归、牛膝、桑寄生、杜仲、续断等，连服十剂，诸痛全除，上班工作。又有风热湿痹一案，罗某某，男，２６岁。患慢性粉丝性关节炎急性发作，右膝关节肿痛灼热，不能站立行走，周身皮肤散见红疹，入暮发热，汗出恶风寒，口渴甚而喜热饮，大便干结，小便黄热，舌苔白黄相兼，脉浮数。投以麻杏苡甘汤加防己、防风、桂枝、赤白芍、知母、牛膝、木瓜、白茅根、赤小豆等，连服１２剂而愈。 （二）重体质，善别阴阳八纲是所有辨证纲领的总纲，而阴阳又是八纲的总纲。治病不明阴阳，如入迷雾之中。“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒。”（《灵枢?病传》，人民卫生出版社影印本，１９５６年第１版７６页）张介宾说：“凡诊病施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者曰：阴阳而已。”（《景岳全书?阴阳篇》，上海科技出版社，１９５９年第１版１８页）万氏认为，明辨患者体质，是正确审察阴阳的捷径。如阴寒体质者，患病多从寒化，虽感阳邪，亦不宜过用寒凉，应预见其耗气转阴的可能；阳热体质者，患病多从热化，虽感阴邪，亦不宜过用温热，应预见其伤津转阳的可能。尤以病情迁延日久，阴阳寒热错杂的疑难病证，一时难辨阴阳，详细了解其体质，确能有助于指迷定向。是故万氏临证，特别注意对每一患者体质情况的了解。如冬夏所苦，饮食喜恶，屎尿质色等等，从中鉴别其人体质的阴阳，以掌握疾病发生发展的可能趋势，从而在治病时注意防范，预为绸缪。如其人素体形寒易感，是为卫阳虚，治病时必须注意在攻邪中扶助卫阳，以标本兼顾。如其人素体纳少便溏，是为中阳虚，治病时必须注意补脾，仓廪足，而后可议用兵。如其人素体阴虚火旺，虽受凉于一时，可预测其化热之机先，治必慎用劫阴化燥之品，而处处顾护其阴。更有一种阴阳气血俱亏，五脏六腑多病之人，体质羸弱，用药稍偏，即捉襟见肘，俗话说“按得头来脚又翘”，最为难治。此时掌握患者体质就有决定性意义，一般采用平性药物，择其关键之处入手，可稳取效。 在了解体质时还要注意不被假象所迷惑。由于中医学是在中国土生土长而成的，因而具有深厚的根基，为人民群众所熟悉和信赖，不少患者常能判断自身是“火体”或“寒体”。但医者对此又不可遽信，必须仔细进行询查，方能断定。因为患者毕竟不是医生，他们只能凭感觉而意会，不能洞察本质，有时难免得出错误甚至相反的结论。如不少人说自己是“火体”，依据是第一卷９８吃辛辣炙?等燥热食物即口舌起火疱，或经常发生口疮，或时感身热心烦等。但经医者仔细询查，则其人纳少便溏，口淡不欲饮水，神疲肢倦，少气懒言，显属脾虚阴火之证，其“火”象属阴非阳，其体质属寒非热，当用甘温除热法取效。若从阳热论治，误用寒凉，必其“火”反难已，而气虚脾弱愈甚。 （三）抓主症，单刀直入凡为医者，临床必抓主症，围绕主症辨其病机，求其根本，然后治之。万氏对主症突出，病机单纯之证，常取单刀直入之法，选用药少力专之经方重剂为治。例如将芍药甘草汤用于下列疾患： １．顽固头痛：如治方某某，女，７５岁。患左侧偏头痛，时作时止已二三年。近年加剧，头痛日轻夜重，痛时头如火灼，不欲言语，头晕不能起床，脉弦。投以芍药甘草汤加味：白芍３０克、生甘草３０克、川芎１５克。当天煎服１剂，傍晚即感右侧头部发烧，而左侧头痛停止，彻夜未再发作。次晨头痛虽作，但很轻微，头晕亦减。从此守方长服而愈。 ２．“慢肝”胁痛：如治黄某某，男，３６岁。患慢性肝炎，肝脾肿大，两胁疼痛而以右胁为甚，并牵引腰酸痛，头顶亦痛，特别嗜睡，舌红苔薄白，脉浮取则弦，沉取则弱，但尚能食。投以芍药甘草汤加味：白芍３０克、甘草１５克、柴胡１０克、枳实１０克、白芷３０克。连服６剂，胁痛大减，头痛嗜睡全除，患者自觉病去十之九。继守上方加减以善后。 ３．下肢游火：如治潘某某，男，４５岁。４个多月来，左下肢阵发游走性肌肉间如火灼日１０余次，后逐渐集中到左髋部，火灼感区域如掌大，有自内达外感。大便结如羊矢，有时咽干口燥，脉弦而细。投予芍药甘草汤：白芍６０克、赤芍３０克、生甘草３０克。２剂大效，１０剂痊愈。 （四）善斡旋，全面关顾万氏认为，对于一些复杂的病证，必须掌握全局，点面结合，用药多而不乱，井井有条，方能克敌制胜。例如以下二案：例一，红斑狼疮案。钱某某，女，４７岁。患局限性红斑狼疮久治无效。现红斑散布于眉心、前额、口角等处，并有灼热、麻辣、痒感，怕日晒和近火，头晕时痛，烦躁出汗，夜寐不安，手足心热，上下肢关节疼痛，腰痛，面浮脚肿，神疲肢倦，食欲极差（每餐只能强食５０左右），大便秘结，经常自服牛黄解毒片，得大便通利则稍舒，月经不通已三四个月，舌质紫暗多瘀斑，脉细弱。 万氏为立活血化瘀、清热解毒、利水消肿、祛风除湿、通经活络、补气补血、健脾助运合法，而以活血化瘀、清热解毒为主，药用升麻、鳖甲、犀角、生地、赤白芍、丹皮、桃仁、红花、当归、丹参、紫草、紫地丁、紫荆皮、鸡血藤、秦艽、桑枝、桑寄生、白鲜皮、刺七厘、白茅根、生苡仁、赤小豆、党参、黄芪、山楂、六曲、谷麦芽、鸡内金等。初服４剂，有肠鸣腹痛下黑色溏便日三四行的反应，后渐止而便通畅。８剂后红斑稍退。１８剂后红斑明显减退变黑，麻辣感减轻，头痛止，腰及关节痛基本解除，饥而思食，每餐可进食１００～１５０克。３８剂后新斑不生，旧斑继退，烦躁全除，头昏由持续性转为轻微的偶发。４８剂后，月经来潮，头晕全除。８８剂后，红斑基本消退，眠食二便均正常。再进２０剂后，临床痊愈。最后改汤为丸以巩固疗效。 dongning124687 明确的辨证与治疗原则是遣方用药的关键！ |
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