临床问题1 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的年龄适应范围？
推荐1 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的患者年龄男性应<65岁、女性应<60岁（证据等级及推荐强度：1C）。
年龄是影响临床疗效和手术失效期的重要因素之一。高龄患者常患有多间室OA，力线矫正后可能会增加对侧间室的关节内压，增加截骨失败的风险，故不建议行截骨术。
文献证据：为分析年龄因素对HTO术后疗效的影响，Trieb等[13]纳入94例接受HTO的患者，按照年龄是否超过65岁分为两组。结果显示>65岁的患者HTO术后接受膝关节置换手术的比例更高且时间更早。Bonasia等[14]回顾性分析123例接受内侧开放HTO手术的患者，通过单因素Logistic回归模型发现，年龄>56岁与HTO术后预后不良（接受膝关节置换）显著相关，且>56岁的患者预后不良的风险是<56岁患者的5倍。同样，Flecher等[15]对313例接受HTO手术的患者（平均手术年龄42岁）进行了平均18年的随访，将HTO术后翻修定义为手术失败，应用Cox回归模型分析指出年龄>50岁是HTO手术失败的危险因素。
但也有学者认为HTO对高龄人群同样有效。Goshima等[16]将57例接受HTO的患者按年龄是否超过65岁分为两组，末次随访结果显示两组患者牛津大学膝关节评分（Oxford Knee Score，OKS）及术后股胫角的差异均无统计学意义，认为年龄不会影响HTO术后功能及影像学指标。因此，高龄不应是HTO手术的绝对禁忌证，但考虑到高龄患者潜在的手术失败风险，推荐膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的患者年龄男性应<65岁、女性应<60岁。
临床问题2 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术对患者的体质指数（body mass index，BMI）有何限制？
推荐2 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的患者BMI<27.5 kg/m2（证据等级及推荐强度：1D）。
BMI越高，膝关节承受的压力越大，发生半月板损伤和软骨磨损的风险越高。因此BMI高的患者对侧间室对压力转移的耐受力弱，手术失败风险高。
文献证据：Akizuki等[17]纳入132例接受HTO手术的患者，平均BMI为25.8 kg/m2（范围19.4~37.9 kg/m2）。HTO术后失效定义为接受全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）或特种外科医院（Hospital for Special Surgery, HSS）评分<70分。结果显示BMI>27.5 kg/m2与HTO术后失效相关，因此建议接受HTO手术的患者BMI不超过27.5 kg/m2。Giagounidis和Sell[18]对112例HTO患者进行的一项为期9年的随访研究中，女性平均BMI为27.1 kg/m2 （范围20.1~40.0 kg/m2）、男性为26.8 kg/m2（范围18.2~37.6 kg/m2），结果显示BMI较低的患者可以获得更长的关节无痛期。Yokoyama等[19]将47例开放楔形HTO患者分为两组，即早期治愈组（9个月内完全康复）和晚期治愈组（需12个月完全康复）。结果显示早期治愈组平均BMI显著低于晚期治愈组，BMI较高的患者术后康复时间更长。因此本指南推荐膝关节周围截骨下肢力线矫正手术患者BMI < 27.5 kg/m2。目前尚无国人BMI与HTO预后的相关研究。
临床问题3 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术对膝关节OA的分级有何要求？
推荐3 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的患者膝关节受累间室Kellgren-Lawrence（K-L）分级为Ⅲ级以下，对侧间室关节间隙相对正常（证据等级及推荐强度：1D）。
膝关节周围截骨下肢力线矫正术的原理是通过矫正下肢力线，将压力从患侧间室转移至正常间室或正常力线位置，从而缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。截骨后患侧间室高压缓解，若对侧间室软骨磨损严重，随着术后力线的调整，对侧间室压力会进一步增加，降低截骨的生存率。因此，术前评估内外侧间室软骨退变程度对患者的预后至关重要。
文献证据：K-L分级系统是评价膝关节OA严重程度的X线分级方法，从轻到重分为：0级（正常膝关节）、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。Efe等[20]为探究不同K-L分级的膝关节OA与HTO术后失败（接受TKA）的相关性，回顾性纳入199例患者（Ⅰ级98例、Ⅱ级96例、Ⅲ级5例），末次随访时36例患者接受了TKA手术。将HTO术后失败作为结局指标行Kaplan-Meier法分析HTO术后生存率发现，K-L分级Ⅲ级患者术后生存率最低。Sohn等[21]纳入140例接受HTO手术的患者，其中K-L分级Ⅰ~Ⅲ级114例、Ⅳ级26例，通过膝关节协会评分（Knee Society Score，KSS）评估患者的满意度（评分<20分认为对HTO术后效果不满意）。经多因素Logistic回归分析证实术前K-L分级Ⅳ级是导致患者对HTO手术不满意的危险因素。Kuwashima等[22]回顾性纳入144例（K-L分级Ⅱ级16例、Ⅲ级81例、Ⅳ级47例）HTO手术患者，指出术前OA严重程度与HTO手术的临床疗效和手术失效期密切相关。
临床问题4 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术适用于何种程度的关节畸形？
推荐4 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术适用于内翻畸形>5°或外翻畸形>10°的患者（证据等级推荐强度：1D）。
膝关节周围截骨下肢力线矫正手术既能缓解因单侧膝关节磨损造成的疼痛，又能矫正关节外畸形。多数膝内翻患者的骨性畸形来源于胫骨近端，适合采用HTO，而内翻来自股骨则应行DFO。但目前畸形程度的截骨适应证尚存争议。
文献证据：Rudan和Simurda[23]为分析术前膝关节畸形程度与HTO预后的关系，纳入内翻程度<15°的内翻型膝关节OA患者。将HTO术后预后不良定义为：①接受TKA手术；②HTO二次翻修；③HSS评分<64分。统计结果显示<5°的胫骨内翻有较高的术后失败风险，因此认为内翻畸形>5°是HTO的手术适应证。但也有学者持不同观点。Na等[24]回顾性纳入内翻型膝关节OA患者，根据内翻是否超过4°分为轻度内翻组（31例）和严重内翻组（40例），术后两组美国膝关节协会（American Knee Society，AKS）评分均有显著提高，因此认为对轻度内翻畸形（<4°）患者行HTO也可获得满意的效果。综合上述研究结果，本指南推荐内翻畸形>5°是HTO的适应证；外翻畸形>10°可选择DFO。
临床问题5 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术对患者术前膝关节活动度的要求？
推荐5 膝关节周围截骨下肢力线矫正手术患者术前膝关节运动范围应>100°、屈曲挛缩<15°（证据等级及推荐强度：1D）。
膝关节运动范围是截骨术前评估的一项重要指标。截骨术旨在矫正下肢力线，而对软组织挛缩或关节严重退变导致的关节活动受限治疗作用有限。若患者膝关节活动范围严重受限，则力线矫正术后关节活动度也难以达到满意的恢复。
文献证据：为分析HTO术后远期疗效的影响因素，Akizuki等[25]前瞻性地对132例接受HTO的患者进行了平均16.4年的随访；通过Kaplan-Meier生存分析模型证实术前膝关节活动度<100°、屈曲挛缩>15°是导致早期手术失败的危险因素。Naudie等[26]对85例接受HTO的患者进行了10年以上的随访，分析术前关节活动度与HTO预后的相关性；通过Cox回归指出，术前运动范围<120°、屈曲挛缩>5°与HTO早期失败相关。结合目前文献证据以及中国国情和社会因素，推荐膝关节运动范围>100°、屈曲挛缩<15°为膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的相对适应证。
临床问题6 对内翻型膝关节OA选择外侧闭合楔形或内侧开放楔形HTO的原则？
推荐6 外侧闭合楔形HTO与内侧开放楔形HTO治疗内翻型膝关节OA具有相似的影像学矫正、术后关节功能与并发症风险。内侧开放楔形截骨可能减小髌骨高度及增加胫骨平台后倾，而外侧闭合楔形HTO手术耗时较长及减小胫骨平台后倾，因此应按照实际需要选择截骨方式，同时根据双下肢长度综合判断（证据等级及推荐强度：1D）。
无论内侧入路或外侧入路，HTO均可达到截骨矫形的目的。二者在影像学矫正、术后关节功能与并发症风险方面无差异。但内侧开放楔形HTO截骨端愈合时间较长，术中可能需要植骨；而外侧闭合HTO需行腓骨截骨，因此有潜在腓总神经损伤的风险。
文献证据：Smith等[27]为比较两种术式的安全性，系统性回顾了324例内侧开放楔形HTO与318例外侧闭合楔形HTO手术患者；结果显示两组术后感染率、翻修率、深静脉血栓形成、腓神经麻痹及骨不连风险的差异均无统计学意义，因此认为两种术式均为治疗内翻型膝关节OA安全有效的干预措施。Sun等[28]纳入了8篇随机对照试验及15篇观察性研究进行荟萃分析，结果证实两种术式的术后影像学指标（胫骨后倾角、力线矫正）、Lysholm膝关节功能评分、膝关节活动度及视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）的差异无统计学意义，但外侧闭合楔形HTO手术耗时较长。综合文献结果，可认为外侧闭合楔形与内侧开放楔形截骨技术治疗内翻型膝关节OA都能获得满意的临床疗效。内侧开放截骨可能减小髌骨高度，因此对术前存在髌骨低位的患者应避免采用；或在冠状面截骨时截骨方向斜向前下方，将胫骨结节保留在近端截骨块，以避免进一步加重髌骨低位而影响术后关节活动。外侧闭合楔形截骨可能减小胫骨平台后倾而内侧开放楔形截骨可能增加后倾，因此应按照实际需要个性化选择截骨方式，同时根据双侧肢体的长度进行综合判断。
临床问题7 对外翻型膝关节OA选择内侧闭合楔形或外侧开放楔形DFO的原则？
推荐7 治疗外翻型膝关节OA时采用内侧闭合楔形或外侧开放楔形DFO的疗效相近，内侧闭合楔形DFO的断端愈合时间优于外侧开放楔形DFO（证据等级及推荐强度：2D）。
无论从内侧入路或外侧入路，DFO均能达到截骨矫形的目的，因此可减轻膝关节疼痛、改善术后关节功能，两种术式治疗外翻型膝关节OA的有效性均已得到证实。外侧开放楔形截骨愈合时间较长，术中可能需要植骨。
文献证据：Chahla等[29]纳入内侧闭合楔形DFO与外侧开放楔形DFO治疗外侧单间室膝关节OA的相关研究进行系统评价指出，两种截骨术后十年的平均生存率为80%，且并发症的发生率低，因此DFO可以有效延缓接受TKA手术的进程。张丰经等[30]回顾性分析50例DFO手术患者，分别采用股骨远端外侧开放楔形截骨和内侧闭合楔形截骨，观察术后膝关节损伤和骨关节炎评分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）、主观满意度指数、股胫角、膝关节活动度、骨折愈合时间、手术并发症等指标；结果显示股骨远端外侧开放楔形截骨的骨折愈合时间较长，其他指标的差异无统计学意义，因此认为两种术式均可获得较理想的治疗效果。Wylie等[31]为评估两种截骨方案的疗效与并发症进行的系统评价指出，两种术式治疗外翻型膝关节OA的术后生活质量评分、并发症和翻修风险无差异。
临床问题8 对合并来源于股骨和胫骨的双部位畸形的单间室膝关节OA采用双部位截骨是否有效？
推荐8 膝关节周围双部位截骨是治疗合并股骨和胫骨畸形的单间室膝关节OA安全有效的方法（证据等级及推荐强度：1D）。
部分膝关节OA患者的下肢力线异常并非单纯由一处畸形引起，常见两处甚至三处畸形。临床最常见的畸形组合为股骨远端畸形+胫骨近端畸形。如果术前仅发现并矫正了一侧骨端畸形，虽然最终也可能获得预定的目标力线，但常会残留异常倾斜的关节线或原来正常的关节线在术后出现过度倾斜，进而导致关节面软骨间的水平剪切应力增加，继发关节慢性不稳定甚至半脱位，最终影响截骨术的远期疗效。
文献证据：姬振伟等[32]回顾性分析了采用股骨远端和胫骨近端双部位截骨治疗合并双部位畸形的15例膝关节OA患者的临床疗效，未出现围术期感染、神经血管损伤、术后关节僵硬及下肢深静脉血栓形成等并发症，HSS评分、VAS评分、股胫角、关节线倾斜度及下肢机械轴线与胫骨平台相交点的位置得到改善。因此他们认为膝关节周围双部位截骨是治疗合并股骨和胫骨畸形的单间室膝关节OA安全有效的方法。Schröter等[33]回顾性分析了33例接受双部位截骨的严重膝内翻患者（胫骨近端内侧角<87°且股骨远端外侧角>90°），平均随访时间18个月。末次随访时胫骨近端内侧角由术前84°±3°增加至89°±2°，股骨远端外侧角由92°±2°降低至87°±2°，Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分均有显著提高。因此认为双部位截骨可以有效矫正严重膝内翻患者的下肢力线，改善膝关节功能。Nakayama等[34]回顾性分析了33例接受双部位截骨的患者，通过关节镜探查证实90%以上的股骨内髁和胫骨内侧平台、12.8%的髌股关节均有一定程度的软骨修复，KOOS评分和IKDC评分较术前明显改善，这一结果说明双部位截骨可改善患侧间室的软骨修复。目前关于双部位截骨还存在术前计划（力线矫正和关节线的平衡难以达到协调统一）、术中操作较困难等问题。今后应进一步开展术前规划的相关研究，使双部位截骨术操作简单化、畸形矫正精准化。
临床问题9 PFO治疗内翻型单间室膝关节OA的效果如何？
推荐9 PFO治疗内翻型单间室膝关节OA近期疗效肯定，远期疗效有待验证（证据等级及推荐强度：1D）。
近年来，随着'保膝理念'的提出，膝关节周围截骨下肢力线矫正手术在膝关节OA治疗中的应用越来越广泛。HTO操作较便捷，且疗效肯定，已通过国内外临床研究的验证。PFO是我国学者提出的手术方法，通过腓骨近端截骨降低内侧间室压力从而延缓OA的进展，其理论受到众多学者认可，但临床应用时间短，疗效和不良反应尚未得到广泛的临床验证。
文献证据：为研究PFO治疗内侧间室膝关节OA的机制和影响临床疗效的相关因素，Qin等[35]回顾性分析了45例接受PFO治疗的内侧间室膝关节OA伴内翻畸形患者，均行PFO治疗。结果显示术后6周，3、6、12、18、24、36个月的HSS评分、VAS评分及膝关节活动度较术前明显改善；采用多元线性回归筛选与PFO术后临床疗效相关的因素，结果显示五个因素（腓骨头与胫骨平台的垂直距离改变、胫腓关节炎K-L分级、BMI、胫腓关节倾斜度、术前HSS评分）与PFO术后HSS评分相关。为比较PFO与HTO治疗膝关节内侧间室OA的临床疗效，郭浩山等[36]回顾性分析了52例内侧间室膝关节OA患者，其中23例采用内侧开放楔形HTO、29例采用PFO。结果显示HTO组术后12个月HSS评分更高、VAS评分更低，因此认为HTO的术后疗效较PFO更好。邱华耀等[37]为比较两种手术方式治疗单间室膝关节OA的临床效果，回顾性分析了63例截骨患者的资料，其中37例行HTO、26例行PFO。结果提示HTO术后12个月的Lysholm评分、西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC）骨关节炎指数均显著优于PFO，因此认为HTO能获得更好的膝关节功能。
虽然PFO创伤较小，但术后患者负重时膝关节主要负重区外移程度相对HTO更小，重心仍偏向内侧间室；如合并内侧半月板及软骨损伤，则术后仍然会存在相应症状。鉴于内翻型膝关节OA患者接受HTO术后可获得更好的膝关节功能，因此建议无严重内科禁忌证的内翻型膝关节OA患者均应首选HTO。
临床问题10 计算机导航辅助是否能提高膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的疗效？
推荐10 计算机导航辅助下膝关节周围截骨的力线精准度优于传统截骨手术（证据等级及推荐强度：1C）。
膝关节周围截骨下肢力线矫正手术截骨线的确定主要依赖术前计划，并根据术中网格线、力线杆等辅助透视调整矫正的角度和撑开或闭合的尺寸，但这些方法受到患者体位、透视角度、测量误差等因素的影响，存在较大的不稳定性。计算机导航辅助下截骨可提高矫正角度、撑开或闭合尺寸的精准性。
文献证据：为比较传统截骨与导航辅助下截骨的精确性与疗效，Kim等[38]的一项纳入7篇计算机导航辅助对比传统内侧开放HTO的临床研究的荟萃分析证实，导航组与传统组影像学上的力线矫正满意率分别为83.7%和62.1%；KSS评分、Lysholm评分及并发症风险的差异无统计学意义。史俊恒等[39]的Meta分析显示，与传统组比较，导航组术后下肢力线更接近Fujisawa点、术后胫骨后倾角增加程度更小、术后机械股胫角更准确，差异有统计学意义；但术后Lysholm评分、膝关节活动度、术后胫骨截骨处延迟愈合发生率和手术部位感染发生率的两组差异无统计学意义。
因此，目前证据显示计算机辅助截骨可提高截骨的精准性，但两者的长期疗效和影像学结果仍需大样本长期随访的随机对照研究进一步明确。
临床问题11 氨甲环酸能否降低围手术期失血量？
推荐11 多途径联合使用氨甲环酸可以显著降低膝关节周围截骨下肢力线矫正手术围手术期失血量（证据等级及推荐强度：1D）。
膝关节OA多发生于老年患者，骨髓造血功能较差，术中及术后出血往往影响患者的术后恢复。因此，安全有效的止血药物应用显得尤为重要。氨甲环酸因在骨科手术中具有良好的止血效果而得到广泛应用，其作用机制是通过抑制纤溶系统起到止血的效果。
文献证据：为评价氨甲环酸在HTO术中的止血作用，Chen等[40]回顾性分析了100例接受开放楔形HTO的患者，术中静脉滴注氨甲环酸1 g+术毕前局部应用氨甲环酸1 g组的住院天数、血红蛋白水平及输血率均优于术中未用氨甲环酸组。因此认为氨甲环酸在HTO术中的止血作用确切。为证实HTO围手术期使用氨甲环酸的安全性，Ma等[41]进行了系统评价和Meta分析，结果显示使用氨甲环酸后的术后深静脉血栓形成、肺栓塞等血栓性并发症及感染性并发症的风险与对照组相同。但考虑到术后制动的因素，仍建议将氨甲环酸与低分子肝素钠合用以降低氨甲环酸对血栓形成造成的影响。目前，氨甲环酸的给药途径及给药剂量尚存争议，仍需大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步证实其有效性及安全性。临床上可参照TKA术中氨甲环酸的使用方案：即术中静脉给予一次氨甲环酸，或与局部应用联合使用；术后至少给予一次静脉氨甲环酸。
临床问题12 同种异体结构植骨与自体髂骨植骨截骨处的愈合能力是否不同？
推荐12 内侧开放楔形HTO术中同种异体结构植骨与自体髂骨植骨的愈合情况相近（证据等级及推荐强度：2D）。
内侧开放性楔形HTO一般情况下不需要植骨，但当内侧撑开高度过大（>12 mm）、伴有外侧'合页'处骨折或患者本身具有骨折不愈合的高危因素（如肥胖、吸烟等）时，应在坚强内固定的同时进行植骨以确保骨折愈合，减少矫形角度的丢失，促进术后早期功能康复。由于内侧截骨撑开后存在楔形骨缺损，撑开角度越大骨缺损容积越大，潜在不愈合的可能性越高。文献报道HTO手术截骨处不愈合率为0~35%[42]，而植骨是HTO术中填补骨缺损从而降低骨不愈合率的有效方法。
文献证据：为比较自体植骨及同种异体植骨的差异，Kuremsky等[43]比较了19例异体结构植骨与51例自体髂骨植骨的HTO患者，分析了术后断端愈合率及术后并发症的风险；结果显示两组上述指标均无差异，达到了相同的愈合效果，但异体植骨患者的住院天数明显低于自体植骨患者。Ren等[44]为比较两种植骨方式的疗效，纳入了3篇随机对照试验及7篇观察性研究进行荟萃分析；结果显示HTO术中异体植骨患者手术耗时更短，而在术后并发症的风险、截骨矫正角度及愈合率方面无组间差异，两种植骨方式均安全、可靠。Cho等[45]对29例自体植骨和23例异体植骨的患者进行了2年的随访研究，发现两种植骨方式下的术后影像学指标和临床结果差异无统计学意义，但同种异体植骨可避免取髂骨所造成的创伤。目前针对多样化的人工植骨材料在截骨术中的效果尚无高质量文献报道，相关基础与临床研究仍需进一步探讨。
临床问题13 膝关节周围截骨下肢力线矫正术应选择何种类型的钢板固定？
推荐13 膝关节周围截骨下肢力线矫正术中使用解剖锁定钢板的临床效果优于加压钢板（证据等级及推荐强度：1D）。
加压钢板的螺钉控制力有限，用于膝关节周围截骨下肢力线矫正术难以实现稳定的固定。解剖锁定钢板的角稳定性取决于锁定螺钉特殊的锁定机制，大大简化了内固定操作，与胫骨近端外侧的形态更匹配，术中无需对钢板进行折弯，且具有强度高、稳定性好的优势，能最大限度地维持截骨后的矫正效果。
文献证据：为比较解剖锁定钢板和加压钢板的生物力学特性，Raja等[46]利用患者术后CT扫描的DICOM数据通过计算处理模拟截骨模型和固定模型进行有限元分析，采集微动、位移和植入物应力产生的模拟数据。结果显示在特定载荷下加压钢板最大位移高于解剖锁定钢板、平均应力明显低于解剖锁定钢板，因此认为加压钢板的稳定性较解剖锁定钢板差。为比较解剖锁定钢板与加压钢板用于开放楔形HTO中的疗效，Han等[47]的荟萃分析结果显示两种钢板固定的截骨愈合率相似，但加压钢板矫正保持率较低且矫正丢失角度更大，解剖锁定钢板固定的膝关节功能改善更明显。因此，解剖锁定钢板的生物力学性能优于加压钢板，且能获得更好的临床结果，远期矫正角度丢失更小。
临床问题14 膝关节周围截骨下肢力线矫正术后是否应常规放置负压引流？
推荐14 膝关节周围截骨下肢力线矫正术后放置负压引流对术后失血量及早期并发症发生无明显影响（证据等级及推荐强度：2D）。
截骨术后失血及早期并发症发生在临床中较为普遍，而术中是否放置引流管一般凭借术者经验决定。既往研究表明术区放置引流虽可引流血肿，但也失去了血肿的填塞作用，可增加术后失血的风险。虽然无引流病例的显性失血量减少，但术后必须正确估计隐性失血量，及时补充血容量，预防贫血的发生。
文献证据：为分析放置负压引流对术后失血量的影响，徐奎帅等[48]纳入内侧间室膝关节OA行HTO的患者，针对是否放置引流行回顾性研究。结果显示放置与未放置负压引流组术后血红蛋白、红细胞压积和总失血量的差异无统计学意义，膝关节功能、疼痛改善亦无差异。Li等[49]针对内侧开放HTO的患者是否放置负压引流进行随机对照试验，结果显示放置与未放置负压引流组术后总失血量和血红蛋白的差异无统计学意义，但放置引流后膝关节活动度较高，切口并发症发生率更低。
随着手术技术的改进、围手术期止血药物及ERAS的应用，力线矫正术后不放置引流逐渐得到广泛认可。但引流对术后关节功能的影响尚存争议，仍需高质量、多中心的随机对照试验进一步提供证据。
临床问题15 膝关节周围截骨下肢力线矫正术后是否需要镇痛治疗？
推荐15 膝关节周围截骨下肢力线矫正术后早期采用多模式联合镇痛可以显著缓解疼痛、降低围手术期阿片类药物的使用（证据等级及推荐强度：1D）。
虽然力线矫正可明显缓解膝关节OA患者的疼痛、恢复膝关节功能和提高生活质量，但患者术后早期可能经历截骨手术带来的疼痛。多模式镇痛是指联合作用机制不同的镇痛方法和镇痛药物，使镇痛作用协同或相加，同时减少每种药物剂量，相应降低不良反应，以达到最佳的镇痛效果。围手术期镇痛治疗可以减少术后并发症、减轻痛苦、有利于尽早功能锻炼，这对骨科患者的康复尤为重要。
文献证据：为研究多模式联合镇痛在膝关节周围截骨下肢力线矫正术中的疗效，Jung等[50]对多模式联合镇痛（关节周围鸡尾酒注射疗法：布比卡因200 mg，盐酸吗啡10 mg，肾上腺素200 mg，0.9%氯化钠19.8 ml）进行了随机对照试验，结果显示应用该镇痛疗法能明显缓解患者围手术期疼痛，降低吗啡使用量；且具有操作简便的特点，临床医生稍加培训即可掌握，为术后超前镇痛工作带来了全新的思路。但对'鸡尾酒'的最佳配方尚存争议，最佳药物种类、浓度及配比有待进一步验证。为评价股神经阻滞在多模式联合镇痛中的应用价值，Ren等[51]在硬膜外镇痛的基础上针对股神经阻滞开展了随机对照试验，结果显示采用股神经阻滞能明显缓解患者围手术期疼痛。Sim等[52]观察了HTO患者在术后吗啡镇痛的条件下超声引导收肌管阻滞的镇痛效果，结果显示用于开放楔形HTO术后镇痛的效果良好，可减少围手术期吗啡的使用量。因此可以认为，'鸡尾酒'疗法以及以阻滞疗法为主的多模式镇痛在HTO术后疼痛管理中疗效显著。多模式镇痛未来的研究趋势在于多模式与多模式之间的横向对比，何种方法是膝关节周围截骨下肢力线矫正术最佳的镇痛方案仍需进行更大规模的研究及多维度的综合评估。
临床问题16 膝关节周围截骨下肢力线矫正术对后期TKA手术会产生哪些不良影响？
推荐16 膝关节周围截骨下肢力线矫正术后再接受TKA手术会明显增加手术难度及翻修风险，降低膝关节功能（证据等级及推荐强度：1C）。
虽然HTO能够恢复正常下肢力线、缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能[53]，但术后10~15年约60%的患者仍需TKA手术。同时，HTO失效的患者由于髌骨低位、髌韧带短缩、Q角改变、胫骨结节内外旋、胫骨后倾角减小、软组织挛缩或松弛等问题，使后期TKA手术操作难度加大[54]。
文献证据：为评价HTO手术失效后采用TKA手术的效果，Sun等[55]进行了荟萃分析，结果显示HTO术后TKA较初次TKA需要更长的手术时间，术后感染率更高，且术后膝关节屈曲角度下降。Chen等[56]的文献荟萃分析结果显示，HTO术后TKA手术的复杂性和再翻修率较高，术后胫骨假体松动和撞击率更高。因此，虽然HTO为高活动需求患者提供了满意的疼痛缓解和功能改善，但HTO失效后的TKA具有更高的技术要求，且较初次TKA手术的风险明显提高。
临床问题17 膝关节周围截骨下肢力线矫正术后何时可以部分负重？
推荐17 膝关节周围截骨下肢力线矫正术后早期部分负重不会影响术后恢复及增加并发症的风险（证据等级及推荐强度：2C）。
术后早负重是截骨术后康复的重要内容，但骨科医生对负重最佳时机仍存在很大争议。术后早负重可以促进下肢活动及肌力恢复，减少血栓事件的风险。但截骨处薄弱区可能会出现骨折及下肢矫正角度的丢失。坚强内固定材料的不断改进及围手术期管理质量的不断提高，使术后负重时机有可能进一步提前。
文献证据：为探究不同负重时间对HTO术后疗效的影响，Lansdaal等[57]将48例HTO术后患者随机分为两组，即早期部分负重组（术后当天）和延迟负重组（术后2个月）。随访2个月时，两组IKDC评分、影像学参数及疼痛程度的差异无统计学意义，因此认为术后尽早部分负重不会影响功能恢复；同时将两组术后并发症进行比较，证实截骨术后尽早部分负重不会增加术后并发症的风险。为评价双侧HTO术后早期负重的安全性，Takeuchi等[58]纳入了10例同期接受双侧HTO手术的患者，术后第2天开始进行下肢肌力的主动和被动训练，术后1周可站立活动和部分负重行走练习，术后3周开始完全负重。结果发现术后无一例出现骨折延迟愈合、感染及假体松动等并发症，因此认为术后早期负重可促进术后康复且不增加不良事件的风险。Lee等[59]纳入6篇有关HTO术后早期完全负重（术后2周）与延迟完全负重（术后6~8周）的临床对照试验进行荟萃分析指出，两组术后Lysholm评分、股胫角及术后并发症发生率无差异。
因此，对植骨可靠、内固定牢靠、无合页骨折的患者，可考虑早期部分负重。术后麻醉恢复后即指导患肢踝关节背伸跖屈运动，术后第2天允许患肢膝关节屈伸及床旁协助下患肢非负重站立。通常患者术后第3天即可扶双拐部分负重，术后4周开始逐渐增加负重，术后6~8周后依据X线片酌情去拐负重行走。多种因素可能会影响术后负重时间，如年龄、内科合并疾病及内固定种类。因此术后早期部分负重的广泛推广尚待进一步研究。
临床问题18 膝关节周围截骨下肢力线矫正术后感染有哪些危险因素？
推荐18 男性、高龄（>65岁）、吸烟、糖尿病、较长的麻醉时间（3.5 h以上）、皮肤切口为斜切口、使用人工植骨材料可能是膝关节周围截骨下肢力线矫正术后感染的危险因素（证据等级及推荐强度：1C）。
膝关节周围截骨下肢力线矫正术后感染是常见且严重的并发症，文献报道中HTO术后浅表感染的发生率为1%~9.6%、深层感染为0.5%~4.7%，部分患者需要进行多次手术干预。治疗术后感染的方法包括伤口换药、清创、取出内固定等，不仅影响术后疗效，而且增加住院天数及费用。因此，确定导致感染的高危因素对感染预防及治疗有重要的指导意义。
文献证据：为评估HTO术后手术部位感染的危险因素，Kawata等[60]对日本国家数据库中2010至2017年HTO的12 853例患者的数据进行回顾性分析发现，195例患者出现手术部位感染、50例深部感染；男性、高龄（>50岁）、较长的麻醉时间（3.5 h以上）和使用人工植骨材料是导致HTO术后感染的独立危险因素。Anagnostakos等[61]系统回顾了26篇临床研究文献，得出皮肤切口类型为斜切口与术后感染显著相关的结论。Liu等[62]对59例内侧开放HTO的患者进行了为期4年的随访，发现年龄>65岁、既往糖尿病病史是HTO术后手术部位感染的危险因素。虽然高BMI被认为是各种骨科手术术后感染的危险因素，但目前尚无相关文献支持其是HTO术后手术部位感染的危险因素。由于多数研究样本量较小、研究质量较低，因此目前膝关节周围截骨下肢力线矫正术后感染的危险因素证据尚不充分。但多数学者仍建议在HTO围手术期常规应用抗生素预防术后感染[63]。
临床问题19 HTO术中哪些措施有利于膝关节软骨再生？
推荐19 力线适度外移、关节线倾斜<4°有利于HTO术后膝关节软骨再生（证据等级及推荐强度：2D）。
随着保膝理念的普及，膝关节周围截骨下肢力线矫正术已广泛应用于临床。很长时间以来，人们都认为关节软骨缺乏再生能力，但近期研究发现，截骨手术不仅能推迟TKA手术的时间，而且可使已发生磨损的间室出现一定程度的软骨再生。因此明确与术后软骨再生相关的因素对临床治疗有重要意义。
文献证据：Kim等[64]分析了104例HTO术后下肢力线由术前内翻6.0°±2.2°矫正至外翻1.8°±3.2°的患者，通过术后膝关节镜检查软骨状态结合国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（四度法）进行分级。结果显示51.9%的股骨内侧髁和34.6%的胫骨内侧平台软骨损伤得到改善，因此适度的外翻矫正有利于软骨再生。Koshino等[65]对115例146膝行HTO治疗，术后2年关节镜检查证实，术后外翻角度≥5°的132膝中46膝显示软骨完全再生，而术后外翻角度≤4°的14膝中，仅1膝显示软骨完全再生。因此作者推测HTO术后矫正至外翻>5°对术后软骨再生有重要意义。为研究单侧截骨可能引起的关节线倾斜从而增加关节面剪切应力是否会影响HTO术后软骨的再生，Kim等[66]回顾性分析了61例（62膝）接受HTO的患者资料，术后平均随访22个月时测量关节线倾斜角为3.2°±3.0°，膝关节镜检查发现关节线倾斜角<5°的膝关节显示出更好的软骨再生。关于年龄与性别是否会影响HTO术后软骨再生目前尚不明确。
临床问题20 膝关节周围截骨下肢力线矫正术对关节内的炎症因子有何影响？
推荐20 膝关节周围截骨下肢力线矫正术可降低关节内炎症因子水平，为软骨再生提供良好的内环境（证据等级及推荐强度：2D）。
OA的发病机制被认为是由遗传、机械和环境因素引起的复杂的、多因素的过程，在OA的发病机制中炎症因子与分子水平的紊乱受到越来越广泛的关注。
文献证据：炎症因子可以破坏软骨细胞合成与分解平衡。白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6及IL-17都对关节软骨有损害作用，在膝关节OA患者血浆及膝关节滑液中的水平明显高于健康人群。白玉明等[67]对26例患者行HTO治疗，检测术前与术后6个月时血浆与患膝关节滑液内IL-1β、IL-6及IL-17的水平，并与正常人群进行对比。结果发现，患者术前炎症因子水平明显高于正常人群，术后6个月时明显下降但仍未降至正常人群的水平。此外，HTO术后膝关节内蛋白聚糖表位、成纤维细胞生长因子-2及前胶原肽均增加，而这些因子均有利于软骨再生[68]。在分子水平上，微小核糖核酸（micro RNAs）是一种非编码核糖核酸，在转录后可调节基因表达，与软骨退变存在相关性。Kwak等[69]的研究发现，HTO术后患者的关节液中有两种microRNAs（microR-30c-5p和microR-23a-3p）的表达与术前存在差异，而这两种microRNAs均与OA的进展有关。因此，HTO术后关节内环境的改变可能对软骨再生起到积极作用。
临床问题21 膝关节周围截骨下肢力线矫正术中联合膝关节镜探查清理的适应证？
推荐21 膝关节周围截骨下肢力线矫正术前若明确诊断有症状性半月板损伤（撕裂）、关节游离体或髁间窝狭窄则推荐联合膝关节镜手术（证据等级及推荐强度：1D）。
关节镜技术在膝关节OA的诊治过程中具有重要的应用价值。通过关节镜可对受损的半月板进行修整，去除不稳定软骨及游离体；对软骨下硬化骨进行钻孔，可有效缓解骨内压。在关节镜下将各种杂质、致痛因子从关节内清除，将有明显炎症反应或存在增厚的滑膜清除，可有效缓解患者的关节疼痛。因此建议对术前明确诊断为症状性半月板损伤（撕裂）、关节游离体或髁间窝狭窄者应常规行关节镜探查[70,71]。
文献证据：为分析膝关节镜联合HTO手术治疗内侧间室膝关节OA的疗效，Yoo和Shin[72]回顾性分析了内翻型膝关节OA患者手术前后的资料。结果显示术后髋-膝-踝角、股胫角及胫骨近端内侧角较术前明显改善，且Lysholm评分、AKS评分及膝关节活动度显著提高。因此认为膝关节镜联合HTO手术是治疗内侧间室膝关节OA的有效方法。Kim等[73]回顾性分析了88例内翻型膝关节OA患者，根据术式不同分为单独治疗组（HTO）和联合治疗组（膝关节镜+HTO）。结果显示两组术后影像学结果及疼痛评分的差异均无统计学意义。因此，两种手术方案均可在短期内改善患者症状和体征；但HTO联合关节镜手术可同期处理关节内病变，术后疼痛缓解及关节功能优于单独HTO。
临床问题22 应用3D打印截骨矫形导向器是否能提高膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的精准性？
推荐22 3D打印截骨矫形导向器具有导向、截骨及矫形三重功能，可实现下肢力线矫正的精确化（证据等级及推荐强度：1D）。
膝关节周围截骨下肢力线矫正手术中常需借助术者的操作经验、'C'型臂X线机多次透视反复调整，以求得理想的截骨位置，因此可能造成骨量丢失较多、手术时间延长、术中出血量增加及术后并发症风险增高。此外，术中透视受到体位、透视角度、测量误差的影响而存在不稳定性，降低了力线矫正的精准度，而精准控制目标力线是截骨手术成功的关键。术前计划失误或术中操作误差均可能导致最终下肢力线不良。3D打印个体化截骨矫形可以利用术前CT扫描的DICOM数据创建膝关节模型，模拟术中截骨后撑开、矫正力线、准确定位Fujisawa点；并利用3D打印技术打印个性化截骨矫形导板，辅助术中截骨及矫形，预期矫形结果，减少术中透视，有利于缩减手术时间及减少并发症的发生。
马信龙等回顾性分析了241例行3D打印个体化截骨矫形导向器下完成的内侧开放HTO和100例传统内侧开放HTO的患者。前者术中平均透视2.8次，较后者减少了75%；平均手术时间为24.0 min，较后者减少了63%；应用3D打印个体化截骨矫形导向器术后截骨相关骨折、植入物相关感染的风险更低。因此与传统截骨手术相比，3D打印个体化截骨矫形导向器的应用明显减少了'C'型臂X线机透视次数、缩短了手术时间、减少了术中出血，且力线控制的准确度及手术安全性得到提高。
临床问题23 围手术期促进患者术后康复的措施有哪些？
推荐23 应用ERAS可促进膝关节周围截骨下肢力线矫正术患者的康复。术后康复治疗措施包括物理因子治疗、冷敷、淋巴回流手法、肌力训练、关节松动手法、持续被动功能训练等（证据等级及推荐强度：1C）。
ERAS理念始于20世纪90年代末期，是一种基于循证医学证据的围手术期多模式、多系统的干预措施，可减轻患者围手术期生理、心理应激反应，实现术后快速康复、减轻痛苦、早期恢复正常生活的目标。目前ERAS广泛应用于骨科各亚专业，膝关节周围截骨下肢力线矫正联合ERAS不仅可在保膝的前提下缓解疼痛症状，还可大大缩短平均住院日，提高患者满意度。
文献证据：王欢等[74]采用的早期康复治疗包括物理因子治疗、冷敷、淋巴回流手法、肌力训练、关节松动手法、持续被动功能训练等。结果证实基于ERAS理念的早期康复治疗可有效改善HTO术后关节活动范围、减轻疼痛，并促进膝关节整体功能的恢复。于瑞霞等[75]选取伴内翻畸形的膝关节OA合并前十字韧带损伤行关节镜下前十字韧带重建联合HTO的患者，分别给予常规护理和基于ERAS的护理干预。结果显示常规护理组术后各时间点的VAS评分均较ERAS组高，主动屈伸至30°、45°、60°、90°、120°所需的时间较ERAS组长，且患者满意度更差。因此，基于ERAS理念的护理干预能够缓解关节镜下前十字韧带重建联合HTO术后的疼痛程度，缩短术后主动屈膝达到相同角度的所需时间，加快康复进程。
临床问题24 膝关节周围截骨下肢力线矫正术围手术期的管理要点？
推荐24 膝关节周围截骨下肢力线矫正术围手术期推荐加强营养支持、贫血管理、术后血糖监测及血栓管理（证据等级及推荐强度：1D）。
膝关节周围截骨下肢力线矫正术多应用于中老年患者，常伴有心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病。且高龄患者对手术的耐受性较差，骨髓造血储备能力下降，术后容易出现营养不良、贫血及伤口愈合不良等并发症。良好的围手术期管理对提高手术疗效、降低并发症的风险至关重要。
文献证据：术前以高蛋白、高维生素饮食为主，必要时配高营养要素饮食，快速提升患者血浆白蛋白水平至35 g/L以上。对术后贫血患者在充分营养支持的基础上使用促红细胞生成素联合铁剂纠正贫血，具体方法：血红蛋白<95 g/L者，皮下注射1万单位促红细胞生成素联合静脉输注蔗糖铁100~200 mg，每日或隔日一次；血红蛋白>95 g/L者，可仅给予口服铁剂300 mg/d[76]。糖尿病患者在术前血糖控制方案基础上，手术当日每2~4 h监测血糖一次，术后第1天监测空腹及三餐后2 h血糖，根据血糖水平调整降糖方案，控制血糖在6.0~11.1 mmol/L水平。术后血栓管理应遵循《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的基本原则，采用物理预防措施（如足底静脉泵、间歇充气加压装置），降低术后下肢深静脉血栓的发生率；若无禁忌证则推荐与药物预防联合应用[77]。
临床问题25 膝关节周围截骨下肢力线矫正术的随访内容？
推荐25 定期评估截骨处愈合情况、下肢力线、关节功能及软骨再生，并结合随访结果指导后续治疗与康复（证据等级及推荐强度：1D）。
随访是膝关节周围截骨下肢力线矫正术的术后环节之一。术后随访内容包括对手术效果的评价，针对出现的问题进行必要的干预措施，同时指导患者进行康复训练。截骨术患者的术后恢复具有阶段性，因此定期术后随访，进行详细的病史采集、体格检查及影像学检查十分必要。①随访时间：坚强内固定建议随访时间为术后6周、3个月和6个月；普通内固定建议随访时间为术后2周、6周、3个月、9个月；②影像检查：除术后2周外，所有随访时间点均应行局部和下肢全长X线检查，明确骨折愈合情况，测量下肢力线并判断是否有截骨角度丢失，是否出现关节畸形，如有必要可进一步行CT扫描及三维重建评估内外侧间室的关节间隙从而间接判断软骨再生情况及OA进展，必要时可行MR检查；③功能评估：目前膝关节力线矫正截骨术后可采用HSS、KSS、KOOS和WOMAC骨关节炎指数等量化评估方法对膝关节功能进行评价[78,79,80]；④指导康复锻炼：术后康复重点为锻炼下肢肌力，训练正常行走，增加膝关节活动度；⑤若患者要求取出内固定物，应在术后12~18个月摄局部和双下肢全长X线片，如下肢力线矫正良好、骨折完全愈合可择期取出内固定物[81,82]。
