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CK's Endocrine Notes 毒性多结节性甲状腺肿 W14th l Diseases 2020 l 12-6 陈康 编译 毒性多结节性甲状腺肿是一种在多结节性甲状腺肿中发生甲状腺功能亢进症的疾病，通常持续时间较长，是多种发病因素之一的结果。303其发病率高度取决于人群的碘摄入量。 发病机理 关于毒性多结节性甲状腺肿的发病机制，不能脱离其先导疾病非毒性多结节性甲状腺肿来讨论，后者可能会缓慢出现。这种疾病的两个特征，结构和功能的异质性和功能的自主性，随着时间的推移而演变；自主功能程度的增加导致疾病从非毒性阶段变化为毒性阶段。TSHR基因的体细胞突变首次在毒性腺瘤中得到证实（JCI.2005;115(8):1972–1983），也已在毒性多结节性甲状腺肿中得到证实，且各结节的个体突变似乎各不相同。然而，仅约60%的毒性结节报告有TSHR突变，另外仅有极少数报告有G蛋白突变。因此，有许多结节具有不确定原因的自主性（ER. 2005;26(4):504–524），推测可能涉及信号通路其他部分的突变。 放射性碘扫描显示同位素定位于一个或多个散在结节中，而甲状腺其余部分的碘积聚通常受到抑制，原因是TSH受到甲状腺功能亢进的抑制。然而，甲状腺功能亢进的程度可能是可变的，TSH可能未被完全抑制，因此放射性同位素的背景摄取也可能是可变的。组织病理学上，功能区可能与腺瘤相似，与周围组织分界合理。它们通常由大滤泡组成，有时伴有增生性上皮，但增生性上皮，结构也与功能状态相关性较差。其余组织似乎无活性，功能区和非功能区均存在变性区。因此，从病理生理学角度看，这些甲状腺隐藏着多个孤立性功能亢进和功能减退的腺瘤，其间散布着受抑制的正常甲状腺组织。 临床表现 毒性多结节性甲状腺肿甲状腺激素分泌过多的程度通常少于Graves病，且疾病表现较轻(图18)；此外，多年非毒性性多结节性甲状腺肿的患者多在50岁后发生毒性多结节性甲状腺肿(图19)。与其前身一样，毒性多结节性甲状腺肿在女性中比在男性中更常见(6:1)（EJE. 2011;164(5):801–809）。有时甲状腺功能亢进会突然发生，通常是在暴露于增加量的碘(如用于CT扫描的造影剂)后发生，这会使自主病灶将激素分泌增加到过高水平，并可能只会加重已确诊的轻度甲状腺功能亢进(参见“碘诱导的甲状腺功能亢进”)。血清T4和T3浓度可能仅略微升高，TSH抑制可能是主要异常。除非在碘暴露后，否则总RAIU仅轻微升高或在正常范围内。 图19 三种最常见甲状腺功能亢进症 年龄特异性发病率(IR)示例 毒性多结节性甲状腺肿发现时也可为Graves病的一部分，这一点已由刺激性TSHRAb的存在所证实（JCEM. 1987;65(4):659–664）。这可能代表了两种不同的疾病，尽管TSHRAb具有刺激生长的活性，但这应适用于所有细胞。仅为毒性多结节性甲状腺肿时（CK注：即TSHRAb阴性）并不伴有浸润性眼病，当二者共存时，则代表Graves病的出现。 心血管表现通常占主导地位，可能是因为患者年龄，包括房颤或心动过速伴或不伴心力衰竭。肌肉无力和消瘦很常见，即所谓单模型（apathetic）或隐匿性甲状腺毒症（maskedthyrotoxicosis）。神经表现不如年轻的甲状腺毒症患者突出，但情绪不稳定可能明显，甚至骨质疏松症也可能是导致甲状腺功能检查和诊断的因素。由于甲状腺的物理特性及其频繁的胸骨后延伸，阻塞性症状比Graves病更常见。触诊时，甲状腺肿的特征与更常见的非毒性多结节性甲状腺肿相同。在高达20%的老年甲状腺毒症患者中，甲状腺坚硬、不规则，但未明显增大。甲状腺扫描和超声检查将确诊为毒性多结节性甲状腺肿，而非单一毒性腺瘤或Graves病。 实验室检查和鉴别诊断 每年应对所有结节性甲状腺肿患者进行血清TSH筛查。如果被抑制，应检测FT4；而此类配对检测在国内并非问题。介于0.1-0.4 mU/L之间的血清TSH水平通常与显著的临床症状无关。此类患者有甲状腺自主功能，但无甲状腺毒症(参见“亚临床甲状腺功能亢进”)。对于确定患有甲状腺毒症的患者，RAIU扫描将有助于测量131I的给药剂量以及识别自主功能结节。后者之后可进行131I治疗。 处理 毒性多结节性甲状腺肿伴明显甲状腺功能亢进的治疗可通过手术、放射性碘治疗或在某些情况下抗甲状腺药物治疗来实现。正确的选择取决于患者意愿与相关风险因素的组合。例如，腺体中具有显著高放射性碘摄取的特定结节将是放射性碘治疗的理想选择。相比之下，具有压迫症状的大腺体可通过手术更好地解决（Thyroid. 2016;26(10):1343–1421）。 放射性碘治疗 放射性碘可能是毒性多结节性甲状腺肿患者的首选治疗方法，但在达到治疗效果所需的剂量大小和数量上存在分歧（ER. 2003;24(1):102–132；CE.1999;50(2):197–202）。在美国，碘的摄入量高于欧洲许多地区，因此24小时20%-30%的RAIU值并不罕见。这类患者需要大剂量的放射性碘来恢复正常的甲状旁腺状态，甚至可能需要二次治疗。由于许多这种疾病的患者有潜在的或潜在的心脏病，因此在服用放射性碘之前，可考虑先进行一个疗程的甲巯咪唑抗甲状腺治疗，直至达到接近正常但仍可抑制TSH的代谢状态，以避免正常甲状腺组织摄取碘。然后，在服用放射性碘之前，停止用药至少4-7天。一周后可重新使用抗甲状腺药物，以控制甲状腺毒症，直至放射性碘生效(通常需要3-4个月)。功能亢进结节的大小减小是一个积极的信号。此时，可逐渐停用抗甲状腺药物，但如果6个月后TSH水平仍低于0.1μ/L，则可能需要再次给药。 外科手术 对于有大甲状腺肿或梗阻表现的患者，在充分术前准备后，通常建议进行手术治疗。在这些患者中，建议进行CT扫描或MRI，以确定甲状腺肿的程度和气管壁的充分性。呼吸功能研究也可能有助于评估手术需求。对于固定的，特别是部分胸骨后甲状腺肿的患者，应考虑手术，因为如果结节出血，有更完全阻塞的风险。然而，当手术禁忌时，即使是明显的梗阻症状也可以通过适当的放射性碘治疗缓解（Ann Intern Med. 1994;121(10):757–762）。对于既不能接受放射性碘治疗也不能接受手术的老年患者，仍可选择终身低剂量抗甲状腺药物治疗。 其他治疗方案 在一些地区，使用乙醇消融和射频消融等较新治疗方案的经验较多。报告了这些技术在结节大小缩小和功能恢复等情况下取得的成功。然而，尚未对其效用进行广泛研究，建议仅当放射性碘治疗、手术或抗甲状腺药物等更标准的方式不可行或禁用时，才可能使用此类技术（Thyroid. 2015;25(1):112–117；AJR Am J Roentgenol. 2008;190(3):800–808）。 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学  ，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你  CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？ |
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