 2016ATA甲亢/甲状腺毒症诊断和管理指南 B 临床或意外发现的甲状腺毒症应如何 评估和初始管理 陈康 译 [B1] 疾病严重程度评估 评估甲状腺毒性表现，尤其是潜在的心血管和神经肌肉并发症，对于制定适当的治疗计划至关重要。虽然可以预期甲状腺毒性症状的严重程度与游离T4和T3血清水平的升高成正比，但在一项对25例GD患者的小规模研究中，甲状腺功能亢进症状量表与游离T4或T3并不密切相关，而与年龄成负相关(28)。年龄作为甲状腺功能亢进症状患病率和严重程度的决定因素的重要性最近得到证实(30)。心脏评估可能是必要的，尤其是在老年患者中，并且可能需要超声心动图、心电图、动态心电图或心肌灌注研究(31)。评估的需要不应推迟甲状腺毒症的治疗。除了给予β受体阻滞剂外(31)，可能还需要治疗伴随的心肌缺血、充血性心力衰竭或房性心律失常(25)。房颤患者可能需要抗凝治疗(32)。甲状腺肿大小、梗阻症状和Graves眼病（一种与自身免疫性甲状腺疾病相关的眼眶炎性疾病）严重程度，可能与甲状腺功能亢进或甲状腺功能亢进症状的程度不一致。 所有已知或疑似甲状腺功能亢进患者都应接受全面的病史和体格检查，包括：
[B2] 生化评估 血清促甲状腺素（TSH）测定在用于评估疑似甲状腺毒症的任何单次血检中具有最高的敏感性和特异性，应作为初始筛查检验(34)。然而，当强烈怀疑甲状腺毒症初始评估时，评估血清促甲状腺素（TSH）、游离T4和总T3时，诊断准确性提高。当垂体-甲状腺轴完整，游离T4和促甲状腺素（TSH）之间的关系是一个逆对数线性关系；因此，游离T4的小变化导致血清促甲状腺素（TSH）浓度的大变化。血清促甲状腺素（TSH）水平比直接测定甲状腺激素对评估甲状腺激素过量要敏感得多(35)。 在临床甲状腺功能亢进症中，血清游离T4、T3或两者都升高，血清TSH低于正常值(在第三代检测中通常为<0.01 mU/L)。在轻度甲状腺功能亢进症中，血清T4和游离T4可以是正常的，只有血清T3可能升高，血清TSH将较低或检测不到。这些实验室发现被称为“T3毒症（T3-toxicosis）”，可能代表GD或自主功能甲状腺结节引起的甲亢早期阶段。和T4一样，总T3测量值受蛋白质结合的影响。与FT4相比，估算FT3检验没有得到广泛验证，也不太可靠。因此，在临床实践中，总T3测量通常优于游离T3。亚临床甲状腺功能亢进症被定义为正常血清游离T4和正常总T3或游离T3，血清促甲状腺素（TSH）浓度低于正常水平。当初始筛查血清促甲状腺素（TSH）浓度较低时，储存血清并自动提取样品并添加游离T4和总T3测量值的实验室规程可避免后续采血需求。 在没有促甲状腺素（TSH）生成性垂体腺瘤或甲状腺激素抵抗、或者在存在干扰抗体导致的虚假化验结果的情况下，正常血清促甲状腺素（TSH）水平可排除甲状腺毒症诊断。 术语“正常甲状腺高甲状腺激素血症（euthyroid hyperthyroxinemia）”被用来描述许多疾病实体，主要是甲状腺激素结合蛋白紊乱，其可在甲状腺功能亢进症不存在的情况下导致血清总T4浓度升高(并且血清总T3浓度经常升高)(36)。这些情况包括：
正常甲状腺高甲状腺激素血症的游离甲状腺激素浓度的估计也经常在这些疾病中给出错误结果。 游离T4假性升高的原因：
假性高促甲状腺素（TSH）值的原因：
需要考虑TSH介导甲亢的情况：排除正常甲状腺高甲状腺激素血症后，当甲状腺激素浓度升高伴TSH正常或升高。
[B3] 确定病因学 推荐1 甲状腺毒症病因应明确。如果根据临床表现和初步生化评估诊断不明显，则需要进行诊断测试，根据可用的专业知识和资源，诊断测试可包括:
强烈推荐，中等质量的证据。 对于甲状腺对称增大、近期发生眼眶病变、中至重度甲状腺功能亢进患者，诊断GD可能性很大，无需进一步评估甲亢原因。在甲状腺毒性患者中，甲状腺非结节性且没有明确的眼眶病变，可通过检测TRAb或RAIU（放射性碘摄取）来区分GD和其他病因。在美国一项管理诊治组织使用理论上100000受试者人群的研究中，使用TRAb检测诊断GD比使用RAIU（放射性碘摄取）检测降低47%的成本，并有46%的患者诊断更为快速(45)。 RAIU（放射性碘摄取）是检测在固定时间间隔(通常为24小时)后，浓缩到甲状腺组织中的放射性碘的百分比。锝摄取测量利用被甲状腺捕获但未被组织化的锝酸盐。锝(TcO4)摄取所检测的是锝给药后在固定间隔(通常为20分钟)被甲状腺捕获的百分比。 当诊断有问题时(除怀孕期间和通常在哺乳期间外)进行摄取测量，甲状腺毒症的原因可区分为甲状腺摄取升高或正常，以及摄取几乎缺乏 (表3)：
a.在碘诱导或碘暴露的甲状腺功能亢进症中(包括胺碘酮1型)，摄取可能较低。 b.临床上甲状腺功能亢进表现并不一致。T3，三碘甲状腺原氨酸。 甲状腺扫描使用γ照相机提供甲状腺的平面图像，以评估甲状腺组织内放射性同位素浓度的潜在可变性。RAI扫描可以与RAIU（放射性碘摄取）同时获得，锝扫描可以与锝摄取同时获得。虽然锝扫描正常摄取范围低和背景活性高，但全身辐射暴露低于123碘扫描；在甲状腺结节存在的情况下，任一种扫描都可用于确定甲状腺功能亢进病因。 如果临床表现提示TA（毒性腺瘤）或TMNG（毒性多结节性甲状腺肿），应进行甲状腺扫描。除非同时存在结节或纤维化，否则GD的RAIU（放射性碘摄取）应为弥漫性。单一TA患者的摄取模式通常显示腺瘤的局灶性摄取，而周围和对侧甲状腺组织的摄取受到抑制。TMNG（毒性多结节性甲状腺肿）图像显示了多点区域增加和抑制。如果自主性很强，图像可能很难与GD的图像鉴别(46)。此外，GD和非毒性结节性甲状腺肿可能同时存在，导致阳性TRAb水平伴有结节性超声或非均质摄取图像(47)。 在专科，彩色多普勒超声可以区分甲状腺功能亢进(血流增加)和破坏性甲状腺炎(48)。定量多普勒评估需要仔细调整以防止伪影，并测量甲状腺内动脉或甲状腺下动脉的峰值收缩期速度(49)。当禁止使用放射性碘时，如怀孕或哺乳期间，该检测可能特别有用。多普勒血流也被用来鉴别胺碘酮诱发的甲状腺毒症的亚型(见V2节)，以及鉴别GD和破坏性甲状腺炎(见W2节)。 当禁忌闪烁照相时，总T3与总T4的比率也可用于评估甲状腺毒症病因。因为高功能活跃腺体产生更多T3，在甲亢导致的甲状腺毒症中，T3超出正常上限升高的程度高于T4；而在甲状腺炎引起的甲状腺毒症中，T4升高程度比T3明显(50)；在一项研究中，总T3与总T4 (ng/μg)的比值在GD和毒性结节性甲状腺肿中> 20，在无痛性或产后甲状腺炎中< 20(51)。人为甲状腺毒症 (外源性左甲状腺素源性)中可以看到高的T4/T3比率。 初始诊断方法选择取决于成本、可用性和医疗水平。TRAb是有成本效益的，因为其阳性，可以确认甲状腺毒症最常见原因的诊断。如果TRAb阴性，则不能用于其他病因鉴别，并且在非常轻微GD中也可能是阴性的。如果第三代TRAb方法尚不可用，RAIU（放射性碘摄取）优先用于初始检查。 诊断测试可能会受到治疗选择的影响(参见C章节)。例如：
在大多数患者中，亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎的区别并不困难。亚急性甲状腺炎通常为痛性，腺体触诊质地硬，血沉通常>50 mm/h，有时超过100 mm/h.；分娩后第一年内出现无痛性甲状腺炎(产后甲状腺炎)患者通常有自身免疫性甲状腺疾病的个人或家族史，并具有可测的血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）浓度(52)。 甲状腺球蛋白（TG）与甲状腺激素一起在亚急性、无痛性和触诊性甲状腺炎中释放(在手术中操作甲状腺后)，而在外源性甲状腺激素给药的情况下，甲状腺球蛋白的释放受到抑制。在病史没有提示的情况下，甲状腺激素的人为摄入可以通过血清甲状腺球蛋白水平低、RAIU接近于零来于其他甲状腺毒症的原因鉴别，而外源性左旋甲状腺素(53)摄入还会出现T3与T4比值(ng/μg)<20的情况。 在抗甲状腺球蛋白抗体干扰甲状腺球蛋白检测的患者中，另一种但不是广泛可用的方法是粪便 T4测定(54)：
技术说明:有两种测量甲状腺受体抗体（TRAb）的方法(55)。第三代TSH结合抑制免疫球蛋白(TSH BindingInhibition Immunoglobulin，TBII)检测是一种竞争性检测，用于检测标记与重组TSH受体结合的单克隆抗人TSH受体抗体或标记的促甲状腺素（TSH）的抑制作用。这些抗甲状腺激素受体抗体检测或TBII检测无法区分TSH受体抗体类型。甲状腺刺激免疫球蛋白(Thyroid Stimulating Immunoglobulin，TSI)的生物测定是检测TSI直接或间接增加细胞内cAMP水平的能力，例如，转染hTSH-R的中国仓鼠卵巢(Chinese HamsterOvary，CHO)工程细胞中通过荧光素酶报告生成增加。这种方法专门检测刺激性抗体，并能区分TSH-R抗体的类型。在临床甲状腺毒症情况下，新的 TRAb结合和生物测定对GD的敏感性为96–97%，特异性为99%(56，57)。 [B4] 症状管理 推荐2 在一项单用MMI vs. MMI+β肾上腺素能阻断剂的随机对照试验中，4周后，服用β肾上腺素能阻断剂的患者心率更低，气促更少，疲劳更少，SF-36健康问卷(58)上的“身体功能”也有改善。 技术说明:由于推荐剂量下可用的β-阻断剂没有足够的β-1选择性，这些药物通常在支气管痉挛型哮喘患者中禁用。对于心率控制至关重要的静止性支气管痉挛型哮喘（quiescent bronchospasticasthma），或轻度阻塞性气道疾病或有雷诺现象症状的患者，可谨慎使用相对β-1选择性药物，并仔细监测肺状态(表4)。偶尔，需要非常高剂量的β受体阻滞剂来控制甲状腺毒症症状，并将心率降低到接近正常上限(31)，但最常见的是低-中等剂量(表4)即能充分缓解症状。口服钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓已被证明可影响不耐受β肾上腺素能阻滞剂或不适合β肾上腺素能阻滞剂的患者的心率控制。
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