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一：定义（见上篇） 二：高血压亚急症的处理（见上篇） 三：怀疑发生高血压急症的处理原则（见上篇） 四：确诊高血压急症后针对疾病的降压（目标+药物选择）： ①急性冠脉综合征ACS:控制＜130/80mmhg、收缩压＞60mmhg、MAP将至60-100mmhg；首选硝酸酯类，可早期连用β阻滞剂口服。硝普钠不能单独使用，因可致冠脉盗血、反射性心动过速增加耗氧。ST段抬高心梗禁用硝苯地平避免低血压和反射性交感神经激活的心动过速。 ②急性左心衰：早期数小时内迅速降压，降压幅度在25％以内。推荐药物袢利尿剂+血管扩张药；血管扩张剂推荐硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔。严重心衰伴高血压建议硝普钠、如有禁忌用乌拉地尔代替。收缩压SBP＞110mmhg时静脉使用扩张剂，90-100mmhg谨慎使用，合并严重梗阻性瓣膜病、肥厚梗阻心肌病禁用扩张剂，血容量不足时补充血容量同时用升压药多巴胺和去甲肾。不用二氢吡啶钙拮抗剂和β阻滞剂会加重心衰。 ③主动脉夹层： 不影响重要脏器灌注下迅速降压，目标SBP100-120mmhg、HR50-60次/分。推荐β阻滞剂及非二氢吡啶钙离子拮抗剂控制心率；硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔扩血管降压。控制心室率抑制心脏收缩、扩张血管降低血压，降低血流对动脉的剪切力，为介入或手术治疗争取时间。 ④缺血性脑卒中:24h内降压需谨慎，当SBP＞220mmhg或DBP＞120mmhg，或伴严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病等可降压。准备溶栓或给予其它急性再灌注措施时，需要静脉降压，SBP降至180、DBP降至110mmhg以下。 建议微量泵泵入拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，匀速平稳降至所需水平，舌下含服硝苯地平致血压急剧降低增加风险禁用，β阻滞剂可使脑血流降低急性期不用。 ⑤脑出血：急性期6h内将SBP降至140mmhg以下是安全的。管控血压时注意颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血。选用乌拉地尔、拉贝洛尔静脉泵入迅速平稳降压。尼卡地平与脑出血的静脉炎相关，硝普钠不良反应反射性心动过速、冠脉盗血、增加颅内压，也会降脑灌注，颅内高压者禁用。如出血量大占位效应明显时予甘露醇脱水。 ⑥蛛网膜下腔出血：非外伤性出血主因动脉瘤破裂，动脉瘤手术前控压是主要治疗之一，无最佳血压控制目标，建议维持血压在发病前基础血压以上20％。动脉瘤处理前将SBP维持在140-160mmhg是合理的。推荐尼卡地平、乌拉地尔，避免硝普钠增加颅内压，口服尼莫地平改善神经结局。 ⑦高血压脑病：血压急剧增高超过脑动脉调节范围过度灌注引发脑水肿及颅压增高，头痛意识障碍视觉受损，是排除性诊断必须除外脑出血及脑缺血卒中。策略是：1h内SBP降低20-25％，不超过50％以免脑灌注不足，推荐拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，硝普钠可引起颅压增高谨慎使用。颅内压明显升高加用脱甘露醇、利尿剂。抽搐者抗惊厥。 ⑧嗜络细胞瘤危象:没有明确降压目标和速度，由于周期性释放儿茶酚胺半衰期短，血压波动大，降压时要严密监测避免低血压的发生。首选α阻滞剂，如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普钠，合并心律失常和心动过速可联合β阻滞剂但不推荐单独应用β阻滞剂。嗜络细胞瘤危象手术前控制在160/90mmhg以下。 ⑨子痫前期（妊娠20周后出现新发高血压伴蛋白尿或伴器官功能障碍）和子痫（子痫前期基础上出现抽搐）： 子痫前期和子痫者如SBP＞160mmhg或DBP110mmhg，给予降压药使血压＜160/110mmhg，并发脏器功能损伤时＜140/90mmhg，不可低于130/80mmhg以免血压过快下降影响胎儿血供。 最常用药物：拉贝洛尔、肼屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、乌拉地尔；静脉注射拉贝洛尔和肼屈嗪是妊娠高血压急性发作一线药物；硝苯地平口服也可作为一线药物尤其静脉不可用时；乌拉地尔与尼卡地平相比不良事件和低血压事件更低。对重度子痫前期和子痫者静脉应用硫酸镁可控制及预防抽搐并协同降压并考虑适时终止妊娠。 尼卡地平抑制子宫收缩且与硫酸镁合用产生严重低血压和心肌抑制；ACEI和ARB影响胎儿发育；硝普钠致胎儿氰化物中毒故不用；一般不用利尿剂以防血液浓缩高凝血栓。 ⑩围术期高血压：≥60岁时血压控制目标＜150/90mmhg；＜60岁时血压控制目标＜140/90mmhg；术中血压波动不超过基础血压的30％。药物推荐短效β阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔等。 铁营医院急诊（李雪峰）2021.11.16（声明：个人总结，供参考，欢迎指正） |
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