|
【一般资料】 男性，12岁，学生 【主诉】 男性,12岁,学生 反复发作右下腹疼痛1年，加重3天。 【现病史】 患儿家属诉1年前无明确诱因出现右下腹持续性钝痛，无他处放射，无阵发性加剧，不能自行缓解，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含血性、胆汁、蛔虫，共吐约300毫升左右，吐后腹痛无减轻，无腹胀，无咳嗽、咳痰，无寒颤、高热、黄疸，无腹泻，无果酱样便，于当地诊断为“急性阑尾炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），7天后腹痛消失。后患儿每于进食生冷、天气变化后疼痛出现，口服消炎药物（阿莫西林）缓解。1年来疼痛反复发作，间断口服药物治疗。3天前进食生冷后疼痛复又出现，且较前加重，为持续性剧痛，蜷曲位略缓解，口服药物治疗不能减轻，来我院经门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。 【既往史】 既往北京某三甲医院诊断“小儿癫痫”（强直阵挛发作）病史2年，长期口服“卡马西平”治疗，控制良好，慢性阑尾炎病史1年，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。 【查体】 T:36.2℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率78/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。 【辅助检查】 B超示：右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约3.5*0.6cm，管腔不可压闭，周围可见网膜样回声包绕。提示：阑尾区盲管状结构--肿胀阑尾可能。 【初步诊断】 慢性阑尾炎急性发作,小儿癫痫（强直阵挛发作） 【诊断依据】 1.青少年男性，慢性病程，急性发作； 2.患儿1年前出现右下腹持续性钝痛，伴恶心、呕吐，于当地诊断为“急性阑尾炎”，予输液治疗后腹痛消失。1年来疼痛反复发作，间断口服药物治疗。3天前进食生冷后疼痛复又出现，且较前加重；既往“小儿癫痫”（强直阵挛发作）病史2年，长期口服“卡马西平”治疗； 3.查体：腹平坦，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 4.B超提示：阑尾区盲管状结构--肿胀阑尾可能。 【鉴别诊断】 1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1年前出现右下腹持续性钝痛，反复发作，查体：腹平坦，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。 2.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1年前出现右下腹持续性钝痛，反复发作，查体：腹平坦，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。 【诊治经过】 患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，术前肌注苯巴比妥钠注射液，连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中沿三条结肠带汇集处寻找阑尾，见阑尾大网膜包裹，分离粘连，阑尾充血、肿胀。钳夹切断阑尾系膜，残端双重结扎。距阑尾根部0.3厘米切断阑尾，残端结扎，包埋。术后禁食水，肌注苯巴比妥钠注射液，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次，病情逐渐缓解，排气排便后继续口服卡马西平，7天痊愈出院。 【诊断结果】 慢性阑尾炎急性发作,小儿癫痫（强直阵挛发作） 【分析总结】 1.患者青少年男性，慢性病程，急性发作；患儿1年前出现右下腹持续性钝痛，于当地诊断为“急性阑尾炎”，1年来疼痛反复发作，间断口服药物治疗。3天前疼痛复又出现，且较前加重；既往“小儿癫痫”（强直阵挛发作）病史2年，长期口服“卡马西平”治疗；查体腹平坦，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，B超提示：阑尾区盲管状结构--肿胀阑尾可能。术前诊断明确。 2.患者小儿癫痫病史，每次发作四肢抽搐，项背强直，口吐白沫，神志丧失，持续3分钟左右缓解，抽搐停止，迅速入睡，醒后对发作无记忆，长期口服卡马西平治疗，控制良好，无癫痫发作。 3.根据本例患者总结经验如下：慢性阑尾炎，多由于阑尾腔内粪石不完全梗阻，当出现急性炎症水肿，导致阑尾开口堵塞，腔内积液，积脓，即可出现腹痛等临床症状，如果炎症消退，开口梗阻消失，积液进入肠腔，症状即可消失。故慢性阑尾炎，当天气变冷、雨淋、饮食不洁等诱因作用下，导致机体抵抗力下降，即可以出现反复发作，只要不存在绝对禁忌症，应积极手术治疗。本例患儿由于同时存在癫痫，需要长期口服药物治疗，预防发作，但阑尾切除术前、术后需要禁食水，停用口服药物，故应用苯巴比妥钠，预防发作，待正常进食水后，继续口服药物治疗。
|
|
|
