牡丹区教育系统教职工 离省（菏）审批表

牡丹区教育系统教职工

离省（菏）审批表

本人承诺做到：出行前了解目的地疫情形势、提前向社区报备；路途中坚决做好疫情防控措施；返菏后第一时间做核酸检测、向社区报备，对个人疫情防护负责到底。

单位			姓名
职务			联系电话
家庭住址
离省□ 离菏□	离省（菏）时间			年  月  日
	返省（菏）时间			年  月  日
离省（菏）事由
出行方式
前往目的地					目的地 风险等级
所在单位意见		负责人签字：                                        盖  章                                         年    月    日
主管部门意见