 黄煌 经方大查房     炙甘草汤   患者资料： 患者男，65岁，因“咳嗽伴痰中带血1天”收住入院，既往有“食管鳞状细胞癌”病史，患者现神清精神萎，乏力，面色萎黄，贫血貌，形体消瘦，腹部平凹，腹肌缺乏抵力，双下肢皮肤干燥，肌肉萎缩，舌体稍胖，舌质嫩质淡红，脉浮，伴有咳嗽咳痰，咯出少量鲜血，活动后气喘汗出，心率快，伴有心悸不适。 黄煌教授： 面证：患者面色萎黄，贫血貌，形体消瘦 舌诊：舌体稍胖，舌质嫩质淡红 脉诊：脉浮 问诊：患者咳嗽咳痰时作，伴咯血，活动后气喘，有心悸 腹诊：腹部平凹，腹肌缺乏抵力 腿诊：双下肢皮肤干燥，肌肉萎缩 处方：炙甘草汤 经典方证： 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177） 治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。《金匮要略·第六篇·附方》 治肺痿涎唾多，心中温温液液者。《金匮要略·第七篇·附方》 1、“虚劳不足、汗出而闷” 虚，是消瘦；劳，是乏力疲劳。不足，也是消瘦。虚劳是一种慢性消耗性疾病，其表现为动即头额汗出，汗出粘，皮肤湿冷苍白者；或胸闷气短，常张口抬肩，无法活动，表情淡漠疲倦者，比较适用本方，炙提示甘草汤是强壮理虚方。 2、“肺痿”“咳唾脓血” 肺痿，古病名，其临床表现为“涎唾多”“咳唾脓血，脉数虚”。肺痿的成因“亡津液”。（七）“亡津液”者，其人必定虚羸少气。推测肺痿与消瘦慢性咳嗽的肺结核、肺癌相类似。如日本汉方的经验：“骨蒸劳嗽，抬肩喘息，多梦不寐，自汗盗汗，痰中血丝，寒热交发，两颊红赤，巨里动甚，恶心愦愦而欲吐者，宜此方。（《类聚方广义》）。提示炙甘草汤有滋补止血的功效。 3、“心动悸、脉结代” 心悸心慌的同时伴有脉律不齐。古代解释通常为止无定数为结脉，止有定数为代脉。推测古代用于发热性疾病中出现严重心律不齐，同时体质虚弱的患者。也可能用于抢救一些失血性休克和循环衰竭。“心动悸，脉结代”，是循环衰竭的重要信号。炙甘草汤是一张集止血、强心、强壮为一体的大复方。方中的大剂量的生地黄、阿胶是重要的止血药，人参、桂枝、炙甘草、麦冬是强心定悸药，30枚大枣能给机体充足的糖分能量。这对于那些已经处在体液匮乏几绝的病员来说，炙甘草汤无疑是一支有效的强心剂和强壮汤。所以，这张配方有称之为“复脉汤”。但后世就不仅仅用于止血了，对于那些瘦羸无力的虚劳患者，炙甘草汤也是常用的。 临床经验，“心动悸”的重要性远胜于“脉结代”。也就是说，如果有“心动悸”，即使没有“脉结代”也可以使用。但如果仅有“脉结代”，没有“心动悸”，则要慎重使用。对于那些有早搏，但没有任何不适的老病人，炙甘草汤有可能无效。 以上的虚劳、肺痿、脉结代心动悸，不是单个的症状，而是一种病理状态。这种状态就是血脉空虚，血容量不足，血液营养匮乏，血压偏低，正如清代徐灵胎所说，此方“治血脉中血液空竭”（《兰台轨范》）。 精彩视频  炙甘草汤  经典的虚劳肺痿病方，传统的滋阴方，具有理虚、复脉、止血的功效，现代研究提示能止血、升血压、抗心律失常、抗心肌损伤、耐缺氧、改善贫血、增加营养、润肠通便等，适用于以赢瘦肤枯、贫血、脉结代、心动悸为特征的疾病和虚弱体质的调理。 经典配方 甘草四两(炙)，生姜三两(切)，人参二两生地黄一斤，桂枝三两(去皮)，阿胶二两，麦门冬半升(去心 )，麻仁半升，大枣三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。(《伤寒论》《金匮要略》) 经典方证 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。治肺痿涎唾多，心中温温液液者。 参考用量 炙甘草20g，人参10g或党参15g，麦门冬15g，生地黄15~30g，阿胶10g，肉桂15g，生姜 15g，火麻仁15g，红枣60g。以水1200mL，加人黄酒或米酒50mL，煮取汤液300mL，化入阿胶，分2~3次温服。汤液深褐色，味甜稍辛。 方证提要 消瘦肤枯，贫血貌，短气，胸闷，咳嗽声嘶，心动悸，脉结代者。 适用人群 消瘦，肌肉萎缩，皮肤干枯，表情淡漠，面色憔悴，或萎黄，或苍白，口唇淡白，舌淡苔少;脉细弱，时有歇止，或数或缓，血压低;或心悸气促，或汗出胸闷，或呼吸浅表，咳痰白沫;大便干结难解，每次排便气短心慌，虚汗淋漓;多见于大病以后，或大出血以后，或高龄，或营养不良者，或极度疲劳者，或晚期肿瘤患者。消瘦的老年人比较多见。 适用病证 首先推荐以下病症符合上述人群特征者使用本方，亦可基于循证医学证据辨病使用本方: (1)出血性疾病，特别是咯血、创伤性大出血、子宫出血、便血、尿血导致贫血者。 (2)以消瘦、贫血为表现的疾病，如食道癌、胃癌、肾癌、口腔癌等癌症晚期恶液质者，或肿瘤放化疗后体质极度虚弱者。 (3)以心律失常为表现的疾病，如病毒性心肌炎、心脏瓣膜病、病态窦房结综合征、甲状腺功能亢进等。 (4)以咳嗽、气短为表现的疾病，如肺癌、喉癌、肺结核、肺气肿、肺心病等。 (5)以营养不良为特征的复发性口腔溃疡、口腔黏膜糜烂、口腔癌等。 加减与合方 (1)舌红瘦、出血者，可以去姜桂。 (2)尿血，合猪苓汤。 注意事项 (1)本方可能出现腹胀、食欲不振等不适感，可减少服药量，如一剂药服用2~3天，或用开水将汤液稀释服用。 (2)服用本方同时，应加强饮食营养，多吃含有胶质的动物食品，如猪蹄、牛筋、鱼鳔等。 (3)肥胖水肿者、高血压患者、有血栓或高黏血症者慎用。 |
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