【病例报告】右侧穹窿柱梗死一例

文章来源：中华神经科杂志, 2021,54(8) : 828-832. 

作者：张亚倩 周凤 王俊峰 王国杰 林笑哈

摘要

孤立性穹窿梗死在脑梗死中非常少见。现报道1例2020年3月确诊的以急性顺行性遗忘为唯一表现的右侧穹窿柱梗死患者，临床症状表现为对近期发生的事情不能回忆，重复言语。头颅磁共振成像提示右侧穹窿柱梗死，弥散张量成像显示右侧穹窿纤维束减少，按脑梗死常规治疗及改善智能治疗后患者症状明显好转。

临床上以记忆力障碍为表现的疾病大多见于痴呆、颞叶或丘脑卒中^［1, 2］、多发性硬化^［3］、红斑狼疮^［4］，有研究结果提示也可见于穹隆梗死，但该疾病较罕见，因其解剖结构的特殊性，在影像学检查中易被忽略，导致误诊、漏诊。目前国内外少数研究报道了双侧穹窿梗死、左侧穹隆梗死的病例，尚未见有右侧穹隆梗死的报道。因此，我们报道1 例以急性顺行性遗忘为唯一表现的右侧穹窿柱梗死患者的临床特征、影像学特征、诊断、治疗及预后情况，并通过复习与穹窿梗死相关的文献进行总结分析，从穹窿的解剖、血液供应、梗死病因、梗死后认知障碍机制及预后进行介绍，旨在提高临床医生对此疾病的认识。

临床资料 患者女性，64岁，大学教师退休人员。因“突发记忆力下降12 h”于2020年3月4日就诊于中山大学附属第五医院神经内科，表现为反复询问女儿自己是否已经吃过早餐、吃过药，对早晨发生的事情不能回忆，理解力下降、重复言语，无头晕、头痛、言语不清，无肢体无力、感觉异常等，症状持续不能缓解。既往有冠心病史20余年，间断口服丹参滴丸；高血压史10余年，血压最高达180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），规律口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150 mg︰12.5 mg）/d”，血压控制在140/90 mmHg左右；患高脂血症1年，口服“阿托伐他汀钙20 mg/d”（患者未动态复查血脂，控制情况不详）。否认脑血管病病史，否认既往出现肢体无力、不自主运动、记忆力障碍、智能减退等。吸烟10余年，5~10支/d，无酗酒史。父母及一姐有急性心肌梗死病史，一兄及四弟有高血压病史。入院体检：体温36.3 ℃，呼吸20次/min，脉搏64次/min，血压152/97 mmHg，心肺腹无明显异常。神经系统体检：意识清楚，重复言语，顺行性遗忘，远期记忆力可，近期记忆力差，理解力下降，定向力、计算力正常，脑神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，深浅感觉正常，共济运动正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

入院后查同型半胱氨酸21.66 μmol/L（正常值0~15.00 μmol/L），低密度脂蛋白胆固醇2.26 mmol/L（正常值<3.40 mmol/L）；血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶、红细胞沉降率、电解质、风湿三项（C-反应蛋白、类风湿因子定量、抗链球菌溶血素O）、空腹葡萄糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、甘油三酯、总胆固醇等检查未见异常。颈部血管彩超提示双侧颈动脉软硬斑块；TCD、常规脑电图未见异常。头颈CTA颅内段示胼胝体下动脉变异（图1），并非起源于前交通动脉，而是起源于右侧大脑前动脉A2段，且右侧大脑前动脉A2段明显较对侧细小，胼胝体下动脉远端管腔部分节段变细。头颅磁共振成像可见右侧穹窿柱在T₁加权成像呈低信号；T₂加权成像、T₂液体衰减反转恢复序列呈高信号；弥散加权成像呈高信号；表观弥散系数呈低信号，考虑右侧穹窿柱急性梗死。同时双侧苍白球在T₁加权成像呈低信号；T₂加权成像呈高信号，周围有低信号环；T₂液体衰减反转恢复序列呈低信号，周围有高信号环（胶质增生可能）；弥散加权成像呈低或等信号；表观弥散系数呈高信号，考虑陈旧性脑出血可能（图2）。弥散张量成像显示右侧穹窿纤维束减少（图3）。入院当天简易精神状态检查（MMSE）量表评分27/30分（3个词均不能回忆），蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分23/30分（延迟回忆中5个词均不能回忆）。

图1 右侧穹窿柱梗死患者2020年3月4日头颈部CT血管造影检查。图中可见胼胝体下动脉（白色箭头）起源于右侧大脑前动脉A2段（红色箭头），右侧大脑前动脉A2段明显较对侧细小，胼胝体下动脉远端管腔部分节段变细

Figure 1 Computed tomography angiography of the head and neck of a patient with right fornix column infarction on March 4, 2020.The subcallosal artery (white arrow) was originated from the A2 segment of the right anterior cerebral artery (red arrow), and the A2 segment of the right anterior cerebral artery was significantly smaller than the contralateral side, and the segment of the distal lumen of subcallosal artery became thinner

图2 右侧穹窿柱梗死患者2020年3月6日头颅磁共振成像（3.0 T）结果。A、B：T₁加权成像示右侧穹窿柱呈低信号（箭头）；C：T₂加权成像示右侧穹窿柱呈高信号（箭头）；D：T₂液体衰减反转恢复序列示右侧穹窿柱高信号（箭头）；E：弥散加权成像示右侧穹窿柱高信号（箭头）；F：表观弥散系数示右侧穹窿柱低信号（箭头）

Figure 2 3.0 T cranial magnetic resonance imaging of a patient with right fornix column infarction on March 6, 2020.A,B:T₁-weighted magnetic resonance images (T₁WI) showed low signal in the right fornix column (arrows); C: T₂-weighted magnetic resonance image (T₂WI) showed high signal in the right fornix column (arrow); D: T₂-fluid attenuated inversion recovery image showed high signal in the right fornix column (arrow); E: Diffusion weighted image showed high signal in the right fornix column (arrow); F: Apparent dispersion coefficient image showed low signal in the right fornix column (arrow)

图3 右侧穹窿柱梗死患者2020年3月11日弥散张量成像结果。A、B：各向异性分数图、彩色编码各向异性图示右侧穹窿柱信号减低（箭头）；C、D：各向异性分数图、彩色编码各向异性图示右侧穹窿纤维束减少（箭头）

Figure 3 Diffusion tensor image of a patient with right fornix column infarction on March 11, 2020. A, B: Maps of fractional anisotropy and color-coded fractional anisotropy had a reduced signal in the right fornix column (arrows); C, D: Maps of fractional anisotropy and color-coded fractional anisotropy were reduced in the right fornix fibers (arrows)

患者为老年女性，急性起病，主要表现为急性顺行性遗忘，近期发生的事情不能回忆，重复言语，结合患者的头颅磁共振检查及神经心理量表评估，最终诊断为急性右侧穹窿柱梗死。治疗上予阿司匹林肠溶片100 mg/d及硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片40 mg/d调脂，血栓通注射液5 ml/d静脉滴注改善脑供血，丁苯酞软胶囊0.2 g 3次/d改善脑侧支循环，予盐酸多奈哌齐5 mg/d改善认知功能、叶酸片5 mg/d及甲钴胺0.5 mg 3次/d降同型半胱氨酸、降压等治疗。经治疗10 d后出院，出院时患者记忆力较前明显好转，但仍不能回忆起入院当天早晨发生的事情。出院时MMSE评分 29/30分（仅1个词不能回忆）、MoCA评分26/30分（延迟回忆中5个词有3个词不能回忆）。

出院6个月后电话随访患者，患者诉未再有记忆下降问题，MMSE回忆得分3分（3个词均可回忆），MoCA延迟回忆得分4分（5个词有1个词不能回忆），较前明显好转。

讨论

穹窿起自双侧海马伞，在胼胝体压部的下方双侧海马伞的白质与海马分离，形成双侧穹窿脚，沿胼胝体下方向前向上行走，有交叉纤维与穹窿脚相连，这些纤维称为穹窿连合（也称海马连合），双侧穹窿脚在透明隔缘下方合并成穹窿体，向前下方行走，在室间孔处再分为双侧穹窿柱，小部分纤维在前连合前方中止于隔区和基底前脑，大部分纤维从第三脑室侧壁向下向后穿过，最后终止于下丘脑的乳头体^［2，5］。穹窿是海马的主要输出纤维，也包含部分至海马的传入纤维和连合纤维，在参与有效编码和正常回忆新的情节信息中起到重要作用^［2］。

目前大多数学者认为胼胝体下动脉（subcallosal artery，ScA）是穹窿柱的主要供血动脉。ScA是起源于前交通动脉（anterior communicating artery，AcoA）单一动脉，从AcoA后方或后上方发出，往后沿终板走行，随后上行并发出终支供应基底前脑的部分区域，包括前连合、嗅旁回、胼胝体下区、终板旁回、穹窿柱、扣带回前部以及胼胝体膝部和嘴部，呈“S”形弯曲，是前交通动脉3组穿支动脉最粗者，平均直径约0.5 mm^{［1，3, 4，6, 7］}。少数人不存在ScA，取而代之的是胼胝体正中动脉（median callosal artery），也是3组穿支动脉中最粗者，与ScA具有相似的走行和供血区域^［7］。临床上孤立性穹窿梗死罕见，常累及双侧穹隆，可能与双侧穹窿柱通常接受单支胼胝体下动脉供血有关^{［1，3, 4，6, 7, 8］}，其次可能与血管损害发生在ScA分叉之前有关^［6］。Kurokawa等^［9］报道椎动脉剥离导致双侧穹窿梗死，推测大脑后动脉脉络膜动脉可能也供应穹窿。除ScA外，目前整个穹窿详细解剖结构对应的血管供应尚不清楚。本例患者头颈CTA颅内段显示ScA变异，并非起源于前交通动脉，而是起源于右侧大脑前动脉A2段，且右侧大脑前动脉A2段血管明显较对侧细小，ScA远端管腔部分节段变细，故其深穿支病变可能性大，由此我们推测本例右侧穹窿柱梗死发病机制为ScA穿支动脉病变。有研究结果表明7.0 T MRI对穿支血管病变诊断价值较数字全脑血管造影术更高，可以识别0.2 mm的血管和神经网络。

除了脑血管病外，常见的引起穹窿的病变包括先天性缺如、肿瘤、感染、多发性硬化、颞叶内侧硬化症、Wernicke脑病、阿尔茨海默病、精神分裂症、外伤、手术等^［2，10］。

既往报道的双侧穹窿梗死涉及双侧穹窿柱、穹窿体部，常伴有周围其他部位损伤，如透明膈、前连合、扣带回皮质、胼胝体膝部及后部、尾状核和丘脑等，由此产生的神经功能障碍很难归因于穹窿本身病变。如Meila等^［4］回顾性分析了17例经磁共振成像证实为穹窿梗死的患者，临床症状表现多样，如柯萨科夫综合征、延迟回忆受损、逆行性遗忘、顺行性遗忘、短暂性全面性遗忘（transient global amnesia，TGA）、长期遗忘综合征、遗忘性失语、计算力下降、执行记忆缺陷综合征、人格改变等^{［2，4，8，11, 12, 13］}，其中1例为巨细胞动脉炎，10例为穿支血管病变，6例为ACoA动脉瘤手术或血管内治疗所致医源性损伤，这提示我们在行前交通动脉区域手术时需注意该区域血管解剖，防止术后记忆力受损。目前报道仅有3例孤立性左侧穹窿梗死^{［4，11，14］}，临床症状也不相同，其中2例为医源性手术损伤所致，临床表现为顺行性及逆行性遗忘，1例为穿支病变引起的梗死，临床表现为TGA，急性记忆力障碍在6 h内恢复。本例患者为孤立性右侧穹窿柱梗死，以急性顺行性遗忘为唯一表现，不涉及其他部位损伤作为混杂因素，可更清楚地表明单侧穹窿柱梗死引起急性记忆力障碍，其临床症状单一，推测可能与非优势半球梗死有关。目前报道的穹窿梗死患者在随访的数月至数年中均遗留不同程度的记忆障碍，部分患者记忆力障碍仅轻微改善，合并其他部位梗死患者临床症状更为明显^{［11，15］}。本例患者在6个月后随访时临床症状基本缓解，对生活基本无影响。就本例患者来看，似乎孤立性右侧穹隆梗死患者相较双侧穹窿梗死及左侧穹窿梗死患者预后好。

目前有少量通过纤维束图像特征来追踪此类病例的报道，Zhu等^［16］报道1例以顺行性及逆行性遗忘为临床表现患者，磁共振成像证实双侧穹窿柱梗死，发病17 d后行弥散张量纤维束成像（diffusion tensor tracking，DTT）检查，结果显示与梗死部位相关白质的纤维束减少。Azevedo Kauppila等^［15］报道了1例AcoA囊状动脉瘤患者经过血管内治疗后出现急性顺行性遗忘，磁共振成像证实双侧穹窿急性梗死，在发病第3天和第6个月分别进行DTI检查，发现第6个月时穹窿纤维束纤维密度明显增加，临床症状也较前改善，证实穹窿纤维信号完整性的恢复与记忆的改善同步。本例患者在发病后第7天行DTI检查见右侧穹窿纤维束减少。临床上的穹窿梗死患者在有条件时应行DTI或DTT检查，可进一步支持临床诊断并进行预后评估。

穹窿梗死引起的记忆障碍机制尚不明确，部分研究结果表明遗忘可能与基底前脑胆碱能纤维受损及帕佩兹（Papez）电路损伤有关。（1）海马胆碱能系统的兴奋是记忆、学习的基础。认知功能障碍可累及多种神经递质系统，其中以胆碱能系统受累最明显。中枢胆碱能系统以基底前脑胆碱系统变化最明显，它们投射到海马和大脑皮质的广泛区域^［17］。基底前脑的胆碱能核团，如透明隔和Broca斜角带，被认为与遗忘相关。Meila等^［4］通过研究发现，大多数记忆力障碍患者在穹窿柱有梗死灶。穹窿柱包含前连合纤维，后者包括连接终板旁回及邻近透明隔的隔核与海马的胆碱能纤维。Mugikura和Takahashi^［18］对10例ACoA动脉瘤手术后健忘的患者行多平面重建的3D-MRI检查，其中8例患者的终板旁回和5例患者的Broca斜角带成像显示这些富含胆碱能纤维部位受累。冷水龙等^［19］发现切断大鼠穹窿-海马伞，可造成胆碱能通路损害，从而引起学习记忆受损。上述研究结果间接提示记忆力障碍与胆碱能纤维受损有关。（2）Papez回路由詹姆斯帕佩兹于1937年提出^［20］，起源于海马，其传出纤维经穹隆至下丘脑乳头体，下丘脑发出乳头丘脑束至丘脑前核，丘脑前核发出纤维至扣带回，扣带回又发出纤维至海马，形成了一个环路，穹窿是它的重要组成部分^{［2，14，21］}，因此，穹窿梗死可导致闭合环路完整性破坏从而导致记忆的形成受损。有动物实验结果表明，穹窿的损伤导致视觉空间记忆获得受损，提示穹窿在情景记忆形成中的重要性^［22］。本例患者在住院的前3 d出现晨起睁眼后短暂空间定向障碍，不能分辨所处位置，数分钟可缓解，考虑存在可疑视空间记忆获得受损，但该患者MoCA量表中评估视空间的连线试验、临摹立体图形、画钟试验均可正确完成。

综上所述，本例为孤立性右侧穹窿柱梗死引起的急性记忆力障碍患者，不涉及其他部位损伤，临床症状单一，以顺行性遗忘为唯一表现，目前查阅文献尚未见相关报道。穹窿是边缘系统的一个重要组成部分，在记忆功能中有很重要的作用。在头颅影像学上，穹窿距离脑室近，部位小，且不是脑梗死的好发部位，常常被忽略。这提示我们在临床中遇到急性起病、单纯以记忆力障碍为表现的患者，且有脑血管病危险因素时，要警惕穹隆梗死，及早完善头颅MRI检查，有条件可行DTI检查以明确神经纤维束的情况。无论双侧穹窿梗死还是单侧穹窿梗死均可表现为急性顺行性遗忘，似乎孤立性右侧穹窿柱梗死患者的预后相对更好，但以后还需要临床大样本试验进一步研究。

参考文献略