|
便秘证治 关于便秘的描述首见于《内经》，《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉微急，为不得前后。” 东汉张仲景《伤寒杂病论》有阴结、阳结、不更衣、脾约、闭等记载，仲景对便秘有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。 隋·巢元方《诸病源候论》在“大便病诸候”之下分列“大便难”和“大便不通”两候，唐·孙思邈《备急千金要方》将便秘称为“秘涩”，始有专篇论述。朱肱《类证活人书》首用“大便秘”一名。程钟龄的《医学心悟·大便不通》更是将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型。 关于便秘的治疗，《金匮要略》有“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之”的记载。 李东垣则强调饮食劳逸与便秘的关系，并指出治疗便秘不可妄用泻药，如《兰室秘藏·大便结燥门》谓：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。” 可见历代诸家对便秘一症的认识颇为全面。 一 主症辨析 便秘既是一种独立的疾病，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状。 本病主要临床特征为大便排出困难，或排便间隔时间延长，粪质多干硬。或粪质并不干硬，也有便意，但排便无力，排出不畅，常需努挣，排便时间延长。 本病起病缓慢，多属慢性病变过程，多发于中老年。 二 辨治要领 便秘的病位在大肠，但与脾胃肺肝肾等脏腑密切相关。临床上所见有实证，有虚证。 （一）实证便秘（实秘） 1.肠胃积热（热秘实证） 多因素体阳盛，或肺热肺燥，下移大肠，或过食醇酒厚味，过食辛辣，致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，而成 “热秘”。 症状：大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 主方：火热症状较重者用小承气汤。肠燥便秘者用麻子仁丸。 2.气郁便秘（气秘实证） 多因气机郁滞，气机不利，导致腑气郁滞，通降失常而成气秘。 症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或排便不畅，每于情绪不好时便秘加重，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，纳谷不香，舌淡红，舌苔薄腻，脉弦。 治法：顺气导滞通便。 主方：六磨汤。若腹部手术后，出现便秘不通，属气滞血瘀者，可用桃核承气汤为主方。 3.寒实内结便秘（冷秘实证） 多因阴寒积滞，恣食生冷，凝滞胃肠，传导失常，糟粕不行，而成冷秘。 症状：大便艰涩，腹痛拘急冷痛，胀满拒按，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 治法：温里散寒，通便导滞。 主方：大黄附子汤。 （二） 虚证便秘（虚秘） 1.气虚便秘 症状：粪质并不干硬，也有便意，但临厕排便困难，需努挣方出，挣得汗出短气，便后乏力，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。 治法：补气生津润肠。 主方：新加黄龙汤或黄芪汤。 2.血虚便秘 症状：大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡，苔薄白，脉细。 治法：养血润肠。 主方：玉烛散合五仁丸。 3.津亏便秘 症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，口干，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴润肠通便。 主方：增液汤或增液承气汤。 4. 阳虚便秘 症状：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色㿠白，四肢不温，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温阳润肠。 主方：济川煎。 个人经验 01 辨治便秘首分虚实寒热 冷秘、热秘、气秘属实证，阴阳气血不足所致的虚秘则属虚证。年轻体壮，腹胀腹痛，嗳气频作，面赤口臭，舌苔厚，多属实。年高体弱，或久病新产之后，粪质不干，欲便不出，便下无力，心悸气短，腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔白，多属气虚；或大便干结，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，多属阴血不足；粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多属寒；粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，则属热。 02 特殊类型的便秘治疗 慢性便秘多是一种病证，急性便秘常常是一个症状。在急性肺部疾病中，如肺炎、肺气肿、肺心病急性发作时，以及肺癌患者常常伴有大便燥结，同时伴胸满喘促，咳嗽痰多，黄稠痰，查舌质红，苔黄腻，脉滑数。此时辨证为痰热阻肺之热秘，治以清肺化痰，通腑泻下，主方宣白承气汤。此乃肺与大肠表里同治之法，亦为釜底抽薪法。 临床上还见于有较严重的外伤史或手术史的病人以及不完全性肠梗阻患者。表现为大便秘结不解，腹胀痛、拒按，或有呃逆，呕吐；甚至夜间发热，谵语烦渴等；舌质黯或紫黯，或有瘀斑，脉弦或沉实有力。属瘀血便秘，治以活血化瘀，行气通便。主方用吴鞠通所创桃仁承气汤。 验案举例 例1 李某，女，63岁。2012年11月22日初诊，患者有“慢性结肠炎”病史，便秘20余年，大便干结，4～5天一次大便，伴腹胀，口干，舌红，苔薄黄，脉细。 辨证分析：患者便秘反复发作20年不愈，可知为虚证便秘，口干，舌红，苔薄黄，脉细。可知为阴虚便秘。 治疗：初诊用增液汤合麻仁丸加减，处方：玄参30g，麦冬20g，生地20g，桃仁10g，火麻仁30g，白芍15g，枳壳10g，厚朴10g，杏仁10g，大黄5g。服药15剂，症状没有缓解，便秘未减。舌脉同前。续服麻仁丸合大剂量增液汤再加三仁丸治之，处方：玄参30g，生地30g，麦冬30g，火麻仁30g，杏仁10g，白芍20g，白芍15g，枳壳15g，厚朴15g，大黄4g。枣仁10g，柏子仁10g，桃仁10g。再服30剂。便秘好转，为巩固疗效，患者坚持服用上方2月，便秘消除。20年的顽症治愈。 例2 邓某，男，36岁。大便不通7天，2007年9月21日初诊，在某医院住院，诊断为“肠梗阻”。但查不出明确的梗阻部位，拟剖腹探查。因患者体质较弱，家属不同意手术，坚持保守治疗。症见：低热（体温在37.5～38.0℃），大便不通，频吐苦水，腹部胀痛难忍，拒按，舌红，苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：患者大便不通，腹满而痛，痞、满、实症俱备，且舌苔黄腻，脉滑数，属阳明腑实热结证。 治疗：通腑泻下，初诊用小承气汤。因患者大便不通，同时伴有呕吐，药轻恐不能取效，故大黄、枳、朴用量均大，加法夏、竹茹止呕。处方：生大黄30g,枳实20g,厚朴20g,法夏20g,竹茹30g。2剂，水煎服，嘱其少量频服，每小时服药1次。服药2剂后，大便已通，但量不多，仍呕苦，腹胀痛。辨证属少阳阳明合并，改用大柴胡汤加味。服药2剂后，症状消除。 例3 周某，女，49岁。2013年5月12日初诊，患者有习惯性便秘病史6年，近3月来症状加重，每天必须服用大黄胶囊或芦荟胶囊方解大便，伴腹胀，疲乏，口干，舌淡，苔薄白，脉细。 辨证分析：患者便秘病史6年不愈，知为虚证便秘，疲乏，口干，舌淡，苔薄白，脉细。乃气阴两虚便秘。 治疗：补气滋阴，润肠通便。方用新加黄龙汤加减，处方西洋参6g,玄参20 g,生地20 g,麦冬30 g,当归10 g,大黄4 g,甘草6 g,火麻仁30 g,枳壳10 g。服药15剂，症状稍有减轻，精神好转，但便秘仍未减，舌脉同前，续服原方加减30剂，便秘好转。效不更方，续服1月，大便已转为正常。 |
|
|
来自： 爱连说y3kufity > 《中医》
