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我在门诊接触乙肝患者，竟有近三分之一是肝硬化;每周都能见到几位肝癌患者。他们大都是被耽误的，而最初大都是从“小三阳”肝炎漏诊开始的。今天我就和大家浅谈一下”小三阳“肝炎。 首先我们先从病毒和免疫谈起 如果是慢性乙肝病毒携带，“大三阳”转为为“小三阳”表示病毒复制静息，血清病毒检不出，传染性已将至极低，感染者很少发生肝炎，所以这已经是慢性乙肝病毒携带的恢复期。因此,许多人认为“小三阳”总是比“大三阳”好，“大三阳”转为“小三阳”也就没问题了。 真是这样吗?八成是这样，两成错了，虽然错得较少,却错得可能不轻。你如果去住院的病房看一看， 就会发现:九成以上的肝硬化、肝衰竭和肝癌是“小三阳”;重症抢救的绝大多数是“小三阳”;我国每年的乙肝患者死亡数约50万，绝大多数也是“小三阳”。这一错， 发生许多难治之症，造成许多家庭悲剧。 为什么是这样?因为“小三阳”肝炎不是“小三阳”携带。 ”小三阳“肝炎是由”小三阳“病毒引起。”小三阳“肝炎的病毒和免疫有什么特性？我们必须从一些根本问题谈起。 一、”小三阳“病毒为什么总也清除不了 大多数“小三阳”肝炎是由“大三阳”肝炎转变而来，这一过程需要经历几十年。 “大三阳”时乙肝病毒是怎样被清除的?人体感染乙肝病毒后，发育出一种专门清除乙肝病毒的淋巴细胞，这种专一的淋巴细胞能够准确认识乙肝病毒。专一的淋巴细胞看清楚在肝细胞里面的乙肝病毒后，会发起攻击，于是清除了病毒，但也损伤了肝细胞，转氨酶升高了，就发生”大三阳”肝炎。 乙肝病毒在“大三阳”肝炎时期，与患者的免疫（淋巴）细胞经过生气较量，是清除与反清除的较量。 在淋巴细胞的免疫压力下，有些乙肝病毒会发生一些改变 ，病毒受攻击的靶点改变最多。这些改变，也就是病毒变异，使专一的淋巴细胞认识不了乙肝病毒,这些变异病毒就逃脱了清除。 “小三阳”肝炎患者的免疫系统在与乙肝病毒的斗争中,长期处于胶着状态:不断清除病毒,不断有病毒漏网，漏网的病毒又不断复制。 乙肝病毒的变异有许多种:有的为了逃避药物控制，叫做耐药变异;有的为了逃避淋巴细胞清除，叫做免疫逃逸的变异。 “小三阳”病毒是能够逃避专一的淋巴细胞攻击的乙肝病毒 ，被清除的很多，漏网的也不少。 二、“小三阳”病毒是什么样的变异 (这段可能有点不好懂，但如果你有“小三阳”肝炎，，对你病情的诊断和治疗都很有用，请你多看几遍，好吗?) 乙肝病毒是条由3 200个碱基分于连接起来的DNA链，专一的淋巴细胞攻击的靶点也就是病毒变异的位点。 HBV DNA有4个基因,其中C基因负责合成E抗原。 病毒C基因受专一的淋巴细胞攻击的靶点在它最前端,叫做前C区，前C区变异后就不能合成E抗原。 另一个靶位在C基因前面不远的位置，叫C基因的启动子，启动子发生变异会使病毒合成E抗原的能力减弱。 “小三阳”病毒不是前C变异，就是C启动子变异。病毒能够不断复制，却不能合成E抗原。 这么一变异， 专一的淋巴细胞不能认清“小三阳”病毒，就不能完全清除，总是有些此病毒会漏网。 干扰素激发专一的淋巴细胞的免疫功能来清除病毒，因为总是 有些“小三阳”病毒会漏网，所以会有复发。 三、“小三阳”慢性肝炎的乙肝免疫是怎样的 在我国，绝大多数“小三阳'肝炎来自“大三阳”，从总体而言“小三阳”肝炎患者的年龄要比“大三阳”肝炎患者的大十来岁。在十来年淋巴细胞与病毒之间的攻防战中，免疫耐受性已经消失殆尽。此时，只要有乙肝病毒存在，就必然招致淋巴细胞的攻击，当然招来的是专门清除乙肝病毒的淋巴细胞。 “小三阳”肝炎时是特定位点变异的乙肝病毒(你还记得吗)，绝大多数是前C变异,这种变异病毒复制能力比较弱，血清病毒水平比较低，一般不到6次方，很多只有4~5次方，它招致的淋巴细胞比较少,肝细胞炎症比较轻，一般转氨酶只有100上下，有时只稍稍偏高,甚至正常。少数是C基因启动子变异的病毒，这种变异病毒复制能力比较高,引起的肝炎可能比较重。 四、“小三阳”肝炎与“大三阳”肝炎的病毒有什么不同 “大三阳”肝炎时病毒与肝细胞病变无直接联系，甚至病毒水平越高，病情越轻;“大三阳”肝炎时炎症的轻重，主要看血清转氨酶水平,转氨酶水平越高,肝细胞炎症越重。这一观点 ，所有医生都会同意。 “小三阳”肝炎时病变的轻重,看病毒水平比看转氨酶水平更重要。如果病毒水平高于5次方，即使血清转氨酶正常，也有炎症病变。 五、“小三阳”病毒引起的肝炎有什么特点 “大三阳”病毒是没有变异的乙肝病毒，叫做野毒株。“小三阳”病毒是在专一的淋巴细胞的免疫压力下， 发生了变异的乙肝病毒，复制能力会比野毒株减弱很多。 什么是肝炎?肝炎就是肝细胞的炎症，炎症使肝细胞膜损伤，里面的谷丙酶漏出来，血清酶就会升高。并不是谷丙酶增高就是肝炎,打一场篮球腿肚子酸痛，肌肉细胞里也有转氨酶漏出来,但这是短时间的、小幅度的增高。“大三阳”肝炎的标准是:谷丙酶(ALT)须在正常值(40 U/L)的两倍以上，而且连续2个月检查都是如此。 因为“小三阳”病毒的复制能力比较弱，“小三阳”肝炎的病毒水平不会很高。一般只有4~6次方，也可以更低。 ”小三阳”肝炎的炎症就比较轻，一般患者转氨酶增高的幅度较小，甚至可以正常，所以“小三阳”肝炎常常漏诊。 六、小三阳”病毒为什么容易引起肝硬化 既然“小三阳”变异病毒的复制能力比较弱，如果以没有抗病毒治疗的“大三阳”与“小三阳”肝炎患者一对一比较,前者病情更重，发展为肝硬化更快。 然而，实际情况并非如此，当前的肝硬化、肝癌以及住院的危重肝病患者中约80%是“小三阳”。原因比较复杂。因为“小三阳”病毒常常漏网，所以病情常常长期迁延。虽然引起的肝细胞炎症比较轻,但总会有一.些纤维化，日积月累,经过好多年，积累起大量纤维组织,肝炎就发展成为肝硬化了。“小三阳”肝炎比较隐蔽.似乎病情较轻，而常被忽视;有些医生对“小三阳”肝炎认识不足,用“大三阳”肝炎的尺子来量“小三阳”肝炎(诊断),用对待“大三阳”肝炎的办法来对待“小三阳”肝炎(治疗)。我接诊的绝大多数肝硬化和肝癌患者是因此而被耽误的,这也是我科普的原因。 |
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