【原】伤寒论．第218条

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久者谵语。（见《伤寒论》．第218条）。

作者：蒋远东

   伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也（见第4条）。伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传（见第5条）。今伤寒四五日，脉沉而喘满说明这个伤寒已经入里了，其脉不在浮紧了，而是一个沉脉。

《水气篇》讲，脉沉主里，当责有水。可见，本条的脉沉而喘满是表寒入里导致的阳明胃腑寒凝水结，水在心下迫肺而喘而满，即胃中停水了；这是一个水气病，俗称水肿病。这个时候就不能在用麻黄汤攻表了，当与越婢加术汤发散胃中的水气，水气散则喘满自消。《水气篇》讲：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

本条的而反发其汗讲的是已经用麻黄汤发过汗了，用麻黄汤发汗是错的。因为，反汗出是攻其表，会导致津液越出，大便为难。第213条讲：阳明病，其人汗多，以津液越出，胃中燥，大便必硬，硬者谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。由此可见，本条的津液越出是胃中燥，津液越出。发汗是津液越出导致大便为难的原因。

本条讲大便为难是说这个病已经为到了表虚里实的地步了，即已经到了阳明病的不更衣，内实，大便难的地步了，成了阳明腑热证了，在不治就会发谵语。因为，足阳明胃经上入大脑，又在中焦包络于心且阳明胃腑正在心下。由此可见，阳明经腑之热会影响心志而导致谵语。实践证明当与小承气汤主之（见第213条）。

越婢加术汤是越婢汤加术四两： 

越婢汤:麻黄6两、石膏半斤、生姜3两、甘草2两、大枣15枚。恶风加炮附子1枚，风水加白术4两。

上5味药，以水6升，先煮麻黄，去沫，内诸药，煮取3升，分温3服。