Marshall静脉无水酒精消融：从理念到实践

漠水llo9ygesv9 2022-01-09

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近日，来自《Heart Rhythm》的述评，回顾了既往13年间围绕VOM开展的研究工作，包括该技术的提出、临床前验证、消融与去神经效果，以及一项在持续性房颤患者中行VOM酒精消融的随机对照研究，其内容值得我们借鉴学习。

2008年5月，VOM无水酒精消融第一次在人体实施，也首次在人体证明了VOM不是胚胎残留，而是真正可引流心房回流的心房静脉，且证实了VOM无水酒精消融可同时实现左下肺静脉隔离（图1），验证了该技术的可行性和安全性。

图1：首次在人体手术中显示Marshall静脉是真正的心房静脉。A：非选择性 VOM 静脉造影显示广泛的毛细血管网络（在 B 中标出）。C：选择性球囊 VOM 静脉造影显示侧支流向其他心房静脉（在 D 中标出）。E–G：造影剂注射显示进入左心房腔，最早进入左心房嵴部（星号）和左下肺静脉（LIPV）。

鉴于VOM与二尖瓣峡部在解剖上毗邻，有研究发现二尖瓣峡部消融后的二尖瓣峡部周围房扑（PMF）可由心外膜存活心肌引起，包括VOM相关心肌组织，即所谓Marshall肌束，这些心肌可导致局部折返。二尖瓣峡部消融不完全可导致复杂传导。VOM无水酒精消融可有效消融二尖瓣峡部，实现覆盖大部分二尖瓣峡部的心外膜-心内膜透壁消融。VOM电位可帮助判断二尖瓣周围阻滞是否彻底，若在心耳内起搏时VOM由近端向远端激动，则说明已实现二尖瓣周围阻滞（图2）。

图2：绕二尖瓣峡部房扑和VOM。A：绕二尖瓣峡部房扑和 VOM 插管及五爪十极电极导管。B：VOM的起搏后拖带反应。C：首次（组 1）与再次（组 2）消融实现跨二尖瓣双向阻滞所需的射频消融时间。D：无水酒精诱发的疤痕的位置和实现周围阻滞所需的消融部位（箭头）。E：通过无水酒精消融产生的疤痕形成跨二尖瓣阻滞（左上），通过透视（右上）进行VOM定位。ABL=消融。

由于VOM存在丰富的神经支配，VOM无水酒精消融可增强局部去神经支配的治疗作用。研究者通过在VOM中置入多级导管进行高频刺激，企图夺获局部神经。在进行VOM无水酒精消融后，所有患者的副交感神经反应均消失。这些发现表明，VOM可用于实现调节左房神经支配的目的。

目前关于VOM无水酒精消融的大型临床研究为数不多，其中较重要的是VENUS-AF研究（VOM无水酒精消融对初次消融的持续性房颤患者的作用）。研究纳入了首次消融的持续性房颤患者，以1:1.15的比例随机至单独标准消融组或标准消融联合VOM无水酒精消融组。研究最终结论显示，实现二尖瓣周围阻滞的VOM无水酒精消融手术可带来最大的临床获益（图3）。