|
沈氏女科介绍 上海沈氏女科，开山鼻祖沈庻，诞生于明代，有感于明朝初年世道离乱，尊“不为良相便为良医”之古训，于明洪武元年（公元1368年），开始在家乡悬壶行医。他一生诊脉临证，晚年总结毕生心血，著有《女科诀微》、《内科证治》等医书。因其善治女科（当时所称女科，包括女子的内科和妇科病，而非单纯的妇女病）且通晓内科，在当时名噪一方。明清至今，沈氏女科一脉相承，已传至第21代，绵延650余载。 沈氏女科，不仅诊治妇科病一端，其行医范围比较广泛，以妇、内科为主，涉及外、儿、肿瘤、肛肠、皮科、骨科、五官各科。除了手法、手术之外，凡处方用药者均予诊治，其名为“女科”者，即除男子不育外只治女性疾患。传承到第18世沈祥之先生后，则并不仅仅局限于女性患者，内妇各科，男女患者都纳入诊治范围。 第19代沈绍功先生继承祖业，传承医道，提出“一切为了临床，疗效是硬道理”，并毅然抛弃门户偏见，打破“传男不传女、传内不传外”的家规，通过家族传承、硕博培养和师带徒相结合等形式大力培养传承人才，使有六百余年历史的沈氏女科在祖国大江南北皆有传薪火种，尤其是大力培养基层中医人才，为中医药“下基层”做出了突出贡献。  中医家推荐 温胆汤，在历史发展中几经演变，其所治各有侧重。沈绍功先生将温胆汤化裁为祛痰主方，立足于临床，效果确切，并有16种加味法，应用于不同病症，今毫无保留，公之于世。言虽简洁，立意深远，读者若多加运用并细致琢磨，必有所裨益。
沈绍功先生讲温胆汤的妙用 温胆汤，始载于唐《备急千金要方·卷十二·胆腑》篇中：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”，为安神方剂。后世增入茯苓并扩大其主治范围，如宋《三因极一病证方论》，明《景岳全书》均主治“气郁生涎”，开始转成治痰之方。至清《成方便读》主治“胆虚痰扰”，正式成为治疗痰浊的主方。 经陈无择化裁，将《备急千金要方》温胆汤原方，减少生姜用量，增入茯苓一味，后人又加入大枣，组成现今治痰浊的“温胆汤”。其中温药三味（半夏、陈皮、生姜），凉药一味（竹茹），平药三味（茯苓、甘草、大枣），总以辛温组方。寒热并用，辛苦兼施，酸甘相配。辛温而不热，清热而不寒，祛痰而不燥，健脾而不腻。全方性平气和，由原方的温复胆气扩大为温顺胆气，和胃祛痰，清净胆腑。由原方主治虚烦不得眠扩大为治痰浊证的主方，解除木郁土壅，痰浊内生之证。 温胆汤为历代医家常用，主要的化裁方有四首：宋《济生方》加胆星、菖蒲、党参，名“涤痰汤”，增强益气祛痰、化浊开窍之力，善治痰迷心窍证；明《证治准绳》加枣仁、熟地、人参、五味子，名“十味温胆汤”，增大补气养血宁神之力，善治心虚胆怯气血不足，痰浊内生证；清《六因条辩》加黄连，名“黄连温胆汤”，加大清热之力，专治痰热内扰证；清《通俗伤寒论》加青蒿、黄芩、碧玉散，名“蒿芩清胆汤”，增加清胆利湿、和胃降逆之力，专治湿温、呕逆证。 注：【碧玉散：滑石30克，甘草10克，青黛5克（冲服）。此方见于刘河间《黄帝素问宣明论方》，主治暑湿内蕴，小便不利，用六一散通膀胱之腑，泄热祛湿。加青黛，泻肝火。于暑热天，热毒上攻，目赤肿痛，小便黄赤，投用此方，导热下行。对暑热夹湿，身热心烦，口渴尿少，咽喉肿痛，口腔溃疡及小儿夏季热，方简而立效。】 “温胆汤”治痰浊化热证常能获效。要掌握六个主证：苔腻、脉滑、头重、胸满、口粘、纳呆。中医治病，分外感病和内伤病，内伤病里面分虚证和实证，实证里面主要是痰和瘀，尤其要重视痰，切勿疏忽。其中尤以苔腻为要，可以“一锤定音”，所谓“但见苔腻一证便是，其余不必悉具”，这是痰浊，就要想到用温胆汤。 温胆汤里面一共八个药，前面四个药必须得用，即：竹茹、枳壳、云苓、陈皮。竹茹清热祛痰为主药；云苓、陈皮健脾祛痰，截断“生痰之源”为辅药；枳壳理气行滞，利于痰浊排除，为佐使药。温胆汤仅用此四味为基础药。 后面4个药取消：半夏虽可化湿祛痰，但因其燥性不利于“痰浊化热”之主证；生姜虽能祛痰，但因其辛温也不利于“痰浊化热”之主证；炙草味甘，大枣滋腻，均不利于祛痰浊，故此四味均删除不用。 加石菖蒲、郁金：方中痰浊最易闭窍，为利于祛痰，应伍透窍豁痰的石菖蒲，畅行气血的郁金，对祛痰浊非常有利，又透又行，这样痰浊就祛除了。 这样祛痰主方温胆汤就由竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金六味组成。 这六个药必须得用，而且分量也固定，都是10g。 温胆汤16则加味法 1.热痰粘稠-葶苈子、黄芩、鱼腥草、胆星、天竺黄、竹沥水。 2.寒痰稀沫-白芥子、桂枝、干姜、细辛、法夏。 3.顽痰不化-生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、海藻、莱菔子。 4.癫痫-海参肠、白矾、灵磁石、钩藤、荆芥、野菊花、珍珠母。 5.精神分裂症-制军、青礞石、草决明、桃仁、生栀子。 6.神衰失眠-炒枣仁、夜交藤、黄连、肉桂、合欢皮、知母、川芎。 7.眩晕耳鸣-泽泻、炒白术、蝉衣、阿胶珠、白菊花、天麻。 8.原发性高血压-钩藤、莱菔子、泽泻、海藻、夏枯草、生石决明。 9.冠心病-全瓜蒌、薤白、丹参、葛根、苏木、红花。 10.胃肠证-木香、砂仁、公英、连翘、焦三仙、生内金。 11.功能性发热-青蒿、银柴胡、生芪、桑白皮、车前草。 12.更年期综合征-蛇床子、泽兰、川断、桂枝、白芍、牡蛎。 13.尿毒症-白花蛇舌草、王不留行、益母草、丹参、仙鹤草、生薏苡仁、泽兰。 14.妇女病-鸡血藤、香附、伸筋草、丹参、川楝子、益母草、当归。 15.良性肿瘤-夏枯草、生牡蛎、山慈菇、丹参、莱菔子、生山楂。 16.癌症-白花蛇舌草、公英、野菊花、仙鹤草、生苡仁、丹参、三七粉。 辨痰的要害不在颜色，在它的质量。常规来讲，黄痰主热；白痰主寒，其实不对，粘稠甭管是白是黄都是热痰，稀痰甭管白和黄都是寒痰，用质量来区分寒热。热痰要加葶苈子、天竺黄；寒痰要加白芥子、法半夏。这是我们所谓的有形的痰，就是咯出来的痰。肺为贮痰之器，看见的痰，是有形的痰或者叫狭义的痰。假如顽痰，苔腻，退不了的叫顽痰，可加三个石头和海藻，三个石头:生龙骨、生牡蛎、海蛤壳。 癫痫加海参肠和灵磁石。海参肠就是海参的肠，把它取出来，然后把沙子洗掉，给它阴干以后磨粉。喝温胆汤的时候，以温胆汤冲海参肠的粉，每次3g，这是治癫痫非常有效的一个药；精神分裂症，加制川军和礞石，甚至可以用生大黄来通便，精神分裂症通便症状就能缓解，但是必须要中病即止，长时间服用病人会伤正，甚至于会引起不良的后果；神经衰弱，这和精神分裂是两个病，一个精神病，一个神经病，加炒枣仁和夜交藤，都用30g；尼尔氏综合征，高血压引起的眩晕，加泽泻和白术，高血压再加莱菔子、生石决明；冠心病加全瓜蒌和葛根；胃的病加木香和公英；低热加青蒿和银柴胡，青蒿必须得后下，用15g；更年期综合征加蛇床子和泽兰；尿毒症加王不留行和益母草；妇女病调经，加鸡血藤和香附；良性肿瘤加山慈菇和浙贝；恶性肿瘤加白花蛇舌草和仙鹤草，白花蛇舌草必须用30g，这就是温胆汤的16个加味法。 临床只要看到病人舌苔腻的，想到温胆汤，然后根据16个不同的病加不同的主药，另外根据病型，随证再加药，只要你坚持用，不是百发百中，肯定有效。但有个前提，也不能以为所有的病用温胆汤的16个加减法都有效，必须是苔腻。而且里面还有一个关键就是痰瘀互结。从痰来治，想到的就是没有瘀，舌质不紫，舌下静脉不怒张，也是加上化瘀的药，提高疗效，既祛瘀又化痰。化瘀药有两个好药，最常用的就是丹参，30g的丹参；另外一个药就是水蛭，其实水蛭没有毒，水蛭是双向调节的，这样就明显的提高疗效了。 胡某，33岁，头晕且重已近半载，常因生气劳累发作，胸闷纳呆，口粘便干，苔黄腻，质较红，脉弦滑，血压160/100mmHg。 原发性高血压病Ⅱ级，证属痰瘀互结，毒损心络，治当祛痰化瘀，解毒通络，《三因极一病证方论》“温胆汤”加减。 处方：竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 丹参30g 莱菔子10g 钩藤（后下）10g 泽泻10g 川芎10g 海藻10g 夏枯草10g 生山楂15g 草决明30g 结果：上方每日1剂，水煎分2次服。7剂后食纳增加，腑行已畅，眩晕减轻，血压140/90mmHg，胸仍憋闷，苔仍黄腻。 上方去钩藤、草决明、夏枯草加茵陈（后下）15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g。连服14天，血压120/80mmHg，苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦细诸证皆除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复诊。 按语： 1、常规治疗高血压均按平肝潜阳，滋水涵木之类。本案痰瘀互结，毒损心络，常法不对证故不会奏效，高血压病要重视痰瘀损络证类，温胆是效方。 2、降压先除苔腻，钩藤易茵陈再加三石意在去苔腻。山楂既化瘀又消痰系重要之佐。茵陈、海藻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳这是化苔腻的主要的药，山楂是个重要的辅助。 3、痰瘀之患，莱菔子、丹参是有效药对，莱菔子配海藻又是治疗痰浊眩晕的必投药对。尤能降舒张压。 4、降压也须通腑，草决明既降压又通腑。5、夏枯草平肝可降压，又利于和胃祛痰，抑木扶土。 刘渡舟：痰为百病之母，谈温胆汤的12种化裁温胆汤是《备急千金要方》中的一张名方，主要用来治疗”大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。 从温胆汤的药物组成来看，本方属于化痰清热，和肝胆，除虚烦，定惊悸的方剂，作用在于清而不在于温，与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”，反而叫“温胆汤”呢？中医认为肝属刚脏，性喜条达而忌抑郁，胆喜宁静而恶烦扰。 《备急千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”，可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。 一、病因病机主治 痰气郁，肝胆失于疏泄，久而化热生火以致痰、气、火三者交郁，就形成了“温胆汤”证。 温胆汤临床运用十分广泛，涉及多种病证，但根据临床所见，其主要脉证是：头目眩晕或疼痛，失眠，心烦，恶心，呕吐，胸胁胀满或疼痛，胆怯易惊。舌质红绛，舌体胖大，苔黄白而腻，脉弦滑或数。 此外，痰为百病之母，更兼火性肆虐，病在少阳枢机不利，气机升降出入失常，各种兼挟证比较多见，或挟湿热；或挟食滞；或挟阳亢；或挟风阳入络等证。 二、临床运用特点 凡用温胆汤，一定要掌握其加减变化的基本规律，这是临床上运用本方治疗多种病证而取效的关键。 1)柴芩温胆汤：治疗少阳气郁化火，经气不利比较严重，如胸胁苦满或疼痛，口苦，目赤，偏头疼痛或气窜作痛等，加柴胡、黄芩，布达少阳气郁，发越少阳而能利少阳枢机。若胁下痞硬，加生牡蛎、川楝；胸胁疼痛引背者，则加片姜黄、南红花。 2)黄连温胆汤：治疗痰热扰心而热势较重，以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩，清泄胆腑火热之邪。 3)归芍温胆汤：治疗少阳痰热而兼阴血亏虚。肝为藏血之脏，体阴而用阳。气郁化火，最易耗损肝血，血虚不荣则见头皮或肢体麻木，肢体拘急痉挛或肢颤，或周身窜痛，舌质红绛少苔或有裂纹，加当归、白芍滋养肝血；若头晕或头痛以月经期间为甚，上方再加白薇、党参；头胀痛者加夏枯草，巅顶头痛加川芎、白蒺藜，后脑痛加桂枝；阴虚严重而舌质光绛者，可加生地、乌梅。 4)龙牡温胆汤：治疗胆气虚怯，心神不宁所致的惊怖而夜寐不安，加龙骨、牡蛎可以敛神定志，同时加大茯苓剂量，以加强其安神的功效。严重者，可再加夜合花、夜交藤与龙齿。 5)桃红温胆汤：治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻，出现神呆或健忘，舌质有瘀斑，加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉，严重者可再加川芎、赤芍。 6)丹栀温胆汤：治疗痰热内蕴，少阳相火郁勃，出现心烦不安或烦热汗出等，加丹皮、山栀以泄少阳相火。若五心烦热，加知母、黄柏；午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。 7)郁蒲温胆汤：治疗痰热蕴于胸膈，痹阻气机而见胸闷胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊侬者，加佛手、香附；若由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者，也可加此二味豁痰开窍，严重者加远志、珍珠母、胆星、天竺黄等。 8)苍柏温胆汤：治疗痰热挟湿热下注，而见腰膝疼痛，尿黄短不利，妇女带下多等，加苍术、黄柏以清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓、椿根皮；湿邪重而厌食油腻者，加茵陈、滑石。 9)黛蛤温胆汤：治疗少阳痰热，相火郁勃而扰心犯肺，出现躁烦神狂多梦，或咳嗽痰多者，加青黛，海蛤壳清肝凉血，涤痰化结。痰多加瓜蒌仁、枇杷叶；吐痰不爽加海浮石。 10)羚钩温胆汤：治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风，眩晕耳鸣或昏仆，腰膝酸软，或肢麻、肢颤，加羚羊角、钩藤平息肝风。 11)蚕蝎温胆汤：治疗痰热动风入络而见肢体麻木，项强疼痛或肢体拘急痉挛者，加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。 12)硝黄温胆汤：治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者，症见腹胀满，大便干结或不爽，加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热，以和胃气。 以上所举的12种兼挟证，常常伴随着主证而出现，主证与兼证在病机上有着内在的联系，如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中，临证时审察病机之所变，病证之所偏重而加减变化不拘一格，则用方投药，多能取效。 一个问号引发的温胆汤大讨论上学时曾跟一老师抄方，老师善用温胆汤治疗情志疾病。有一例颅脑外伤术后的患者，精神失常，连亲妈都打，西医没有办法，便来求助中医，前前后后半年基本恢复正常。在治疗过程中，温胆汤起了很重要的作用。从那时起，小编才真正相信了，精神不是大脑所主，原来中医真是能治病的。可惜后来，小编没能进一步深入临床，但对温胆汤的敬仰却埋藏心底，始终盼望能有机会加深对此方的认识。 或是机缘到了，我加入了一微信群，有人提出了和我一样的疑问： 1.温胆汤到底是治疗什么的？ 2.为什么叫“温”胆？其他疗法有温胆汤类似的作用吗？ 一石激起千层浪，各方观点汇集一堂。小编在努力学习之余不敢独享，发出部分讨论文字供大家参考，也希望有更多人加入学术探讨的行列。 @浮生半日 温胆汤真是一首绝好方剂。原出《千金方》，主治大病后胆寒，虚烦不得眠，惊悸不安。药物其实是由二陈汤去茯苓加枳实、竹茹而成，是治疗痰湿阻滞气机，从而影响人们神志决断的一首经典方子！胆主决断。因为有气机郁阻故去茯苓加枳实来助橘皮行气，加竹茹以降逆并化痰，稍微有点清热作用以除烦并防止半夏和枳实过燥。 整首方子确实是温药居多，后世很多医家有不同的解释，甚至有人建议将温改为清！或者说此处之温乃温和的温，不是温热的温，有牵强附会之嫌。其原由是没有弄懂医圣仲景之大法，＂病痰饮者，当以温药和之＂。药王孙思邈是尊崇张仲景第一人！ 所以温胆汤是以温药化痰以解除胆经气郁，而有惊悸不安等神志症状的方药。如果，气郁日久化热明显，在此方加上柴胡、黄芩，便是著名的柴芩温胆汤。刘渡舟老人将此方在临床上用得出神入化，喜欢用竹茹14克。 大家要肯定和尊重原方是为胆寒证而设，所奇的是，为何没用桂附干姜这类温热药物？在《千金方》中有温脾汤，主治冷积便秘的脾经寒证；温胃汤，治疗胃气不平，时胀咳，不能食的胃寒证；温肾汤，治疗腰脊膝脚浮肿、不遂方（此方列在《千金翼方》）的肾寒证；和稍后发展的温肺汤，医治肺虚，久客寒饮，发则喘咳的肺寒证（原方载《太平惠民和剂局方》）等等。 这些脏器既不属于甲木，亦与少阳无关，为何用“温”？温就是温！温热、温化、温通之义。正因为胆的特殊生理，虽胆寒而不用大热药以温之，半夏、枳实、橘皮、生姜和甘草皆温性药也，与临证相符，指导实践，真不必牵强附会，徒增烦恼！ @郑磊 温胆汤， 本意是通过这个方子在人体内部模拟制造出一个春天生的、温暖的气场，用以改变人体气机停滞的问题。打个比方，相当于人体电脑死机（气机停滞）。这时候有两个大思路：一是找到具体出问题的点， 予以纠正，但如果这个问题矛盾错综复杂，找不到头就比较麻烦。二是重新启动。 温胆汤属于重新启动，为啥是从胆强制启动呢？《素问· 六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也。此至阴之类，通乎土气。凡十一藏者，皆取决于胆也。夫胆者，少阳春生之气，春气升则万物安。”胆气不升而无春，无春便无夏，也没有秋冬，无始无终。假设地球突然在冬天停止运动，那么下一轮春生夏长秋收冬藏的气象我们便见不到了，同样的道理用于人体。所以温胆汤关键不在于胆寒胆热，而在于人体气机停滞，中焦气机停滞应该是必须见到的， 治疗上转枢机位是关键。 其他治疗， 导引可以用八段锦里的“双手托天理三焦，单手上举调脾胃”来实现。我觉得临床上温胆汤以女性患者居多，不知是不是这样。 @小草 我认为如吴昆所说，为什么叫温胆？是因为胆为甲木，阳中之少阳，少阳以温为常候，所以叫“温胆”。”这个说法最到位。 胆为少阳春生之气，胆气升，余脏皆升。少阳春生之气以温为常候，胆欲不寒不燥，所以用“温胆”。胆气该升不升，清气不升，浊气不降，所以出现“雾霾”，胆气一升，“雾霾”就消失，竹茹是治“雾霾”的，其余药物全是温胆的。 @恬静 我理解“温”还有一层“和”的含义，胆为中正之官，不偏不倚，温胆汤平和，主治胆胃不和，痰热内扰；功为理气化痰，清胆和胃。临床上我用于胆胃不和的精神性疾病，失眠伴惊悸，苔黄腻；或胆胃不和的胃食管反流，效果不错。邓铁涛教授还用于胆热痰热内扰的冠心病，用温胆汤加活血化瘀的三七、丹参、泽兰等，认为对痰瘀互结夹热的冠心病有效。 如用针灸，处方主穴可考虑：中脘、日月，中渚、侠溪，丰隆、足三里，理气化痰，清胆和胃。 @牛佳兴 胆为春木，以温为常候，“温胆”并非解除胆寒之意，而是恢复胆的常态，即“温和”之性，和即温也。如明·吴琨云：“胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆。”多因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。 @李俊 按照圆运动的古中医所言，人体就是一个圆圈，肝左肺右、心上肾下脾居中，肝脾肾左升，肺胆胃右降，形成一个顺时针方向的圆运动，任何一脏有问题都会影响整个圆运动，使得不圆。医生要解决的就是让这个圆圈恢复它的自主圆运动，疾病就能向愈。历代医家各种法门都是在这个圆圈上不同的点上用力用功，只要能让这个圆圈转圆，临床都有效验。 当五脏六俯都渐次出现问题的时候，该从哪里入手呢？我认为这个时候温胆汤就是比较好的选择。温胆汤里有升有降，加强中焦旋转力度，使圆运动得以恢复，所用药物温和，既不辛热也不苦寒，桂枝升肝，半夏、陈皮降肺降胆降胃，枳实导心热入小肠交通上下，竹茹清热化痰，草姜枣补中生津。 我的体会，温胆汤正所谓运中焦溉四旁。对于临床多脏俯病变可以先期运用，就像一个大筛子，经过温胆汤的筛子后，要么所有病变渐次好转至痊愈，要么就会显露出疾病的本质来，随后就能够更加准确地有的放矢了！一点浅见，供各位老师参考。 各位老师的观点各异，却能从不同方面解读温胆汤，给小编很多启发。讨论之间还有旁征博引，老师们把自己研读温胆汤时看到的资料也公布出来。在此，小编刊发一篇总论温胆汤类方的文章，或许能让大家有更多收获。 温胆汤类方追溯引发的思考 作者：李明 类方常指较早期的成方经后世衍变发展而成的系列方，对类方衍变的追溯不仅能较全面地了解同类成方在组成、主治、功用的历代演变规律，而且有助于丰富方证病机及其治法理论，本文试图通过对温胆汤类方的追溯考察，以获得胆腑辨治的某些规律。 据《中医方剂大辞典》记载，以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有十三首，出自十一部方书。 考温胆汤最早出自《集验方》，为南北朝名医姚僧垣所撰，该书在靖康之后亡佚，《备急千金要方》首次转载。《集验方》温胆汤用治胆气虚寒而致虚烦不得眠之证。胆寒气郁，痰湿内停，胃气失和为本方病证的病机要点。生姜四两为君，具有温胆舒郁，散寒化痰之功；半夏主入脾胃经，能和胃气而通阴阳，又可燥湿化痰为臣，二药相须为用，既散寒饮，又温胆寒，使胆腑得温，胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。橘皮、枳实理气化痰；竹茹性凉，使全方温而不热，三药共为佐药。炙甘草益气和中，扶助正气，兼以调和诸药为使。全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。 《三因方·卷八》温胆汤是《备急千金要方·卷十二》“千里流水汤”去秫米而成，主治胆虚寒证。《普济方·卷三十四》收《备急千金要方·卷十二》“千里流水汤”原方而更名为温胆汤，主治仍为胆虚寒证。《备急千金要方·卷十二》所收的《集验方》温胆汤为最早温胆方，则《三因方·卷八》和《普济方》三方的变化主要是竹茹与黄芩的易换，加配健脾益气、养心安神及温补命门之火的药物。提示温胆中稍佐清胆，加配调养心脾以养神气和温补命火助祛胆寒的思路。 《直指小儿·卷一》温胆汤，《医方类聚·卷二十三》温胆汤，《明名杂著·卷六》温胆汤，此三方均治疗惊悸，神志不宁之证，提示惊悸、少寐等神的病变为胆腑最为常见的表现之一；同时在用药上提示温胆汤治疗神的病变时佐用寒凉竹茹可视情去之，并可增加养心宁志安神合健脾之味，从全方药物性味配伍来看，更能体现“温胆”之温养思路。《三因方·卷九》温胆汤在《集验方》温胆汤的基础上生姜减至五片，而竹茹用量未变。由于用量上的变化，导致药物在方中的地位也发生了变化，使生姜在方中已不再是温胆散寒化痰的君药，而是与大枣相配，调和营卫的佐使药；竹茹其在方中的作用，由原方的佐制温胆药物，到本方的清胆和胃为君药，提示全方功效由原来的温胆和胃，理气化痰变为清胆和胃，理气化痰。方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻。提示胆气虚寒仅是胆腑病机之一。《万病回春·卷四》温胆汤治痰火，《活人方·卷六》温胆汤治痰气火，可看出，方证间经《三因方·卷九》胆郁至《万病回春》和《活人方》的胆郁化火，温胆汤主治已由胆气虚寒证变为痰火扰胆证，此三方已去原方温胆之义甚远。但提示胆证有寒热之辨，治法上有温、清之异。 《三因方·卷八》及《笔花医镜·卷二》的温胆汤，均治胆寒“遗滑”精的病变，而组方上加配养肝血，宁心神，健脾气，补肾精，温肾阳等药物，温养兼顾。 从《集验方》得之“大病后”，之后的《三因方·卷九》的“气郁生涎” ，《古今医彻·卷一》的伤寒挟惊，到《陈素庵妇科补解·卷一》的“卒遇惊恐”，提示体虚、气郁、痰扰及惊恐皆可导致胆腑为病。 《杂病源流犀烛·卷六》温胆汤主治“怔忡，包络动者。”其药物组成与原方大相径庭，但提示胆腑神的病变，尚有异于温胆化痰的益气滋阴、养心交肾、镇心等的治疗方。 《陈素庵妇科补解·卷一》温胆汤，方中选用了养血舒郁的当归、川芎、香附，体现肝胆并治的原则。 从整个类方的变化，可以看出胆腑病变及治疗的一些规律： 病因病机 体虚、气郁、痰扰及惊恐为胆腑病的常见病因。脾虚不健，痰扰胆腑，气乱肝风，心胆火旺，肾亏胆虚为胆腑病的主要病机。其病位以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等。病性又有胆虚、胆实、胆寒、胆热之不同。 主治证候 温胆汤类方间可以看出胆有神、精、痰、风之病变。类方中除《活人方》温胆汤外，其他方主治证均涉及有不同程度的“神”的病变，如“虚烦”、“不睡”、“易惊”、“烦闷”、“坐卧不安”、“惊悸少寐”、“惊惕不眠”、“怔忡”等，从而说明“神”的病变为胆腑病的主要临床表现之一。“心与胆通”(《医学入门·脏腑总论》)，心主的神明和主见的产生，需胆的决断而后现，故胆腑有病，决断失常，波及心肝，则易出现“神”之病变。 《三因方·卷八》及《笔花医镜·卷二》温胆汤主治中有“失精”、“梦遗滑精”等精之病变。早在《素问·阴阳别论》中也有胆肾同病的记载。因相火发源于肾，寄居于胆。若胆气虚寒，可知肾中相火不足，则精道失约而“失精”。故“精”之病变应为胆腑病变的主要表现之一。 类方主治中“气郁生涎”、“顽痰”、“呕痰”、“口吐涎沫”、“虚烦”、“眩晕”等“痰”证非常常见，无论病因为何，或寒或热，或虚或实，或气郁或惊恐，最终均可导致痰涎内生，扰于胆腑，故痰扰胆腑为胆腑病变的主要病因病机，所以“痰”的病变为胆腑病变的又一临床表现之一。 胆病易惊，惊则气乱伤肝，肝伤则出现面青筋搐之“风”证，这也是胆腑病变表现之一。 配伍思路 类方间虽方名均为温胆汤，但主治证有胆寒、胆热之不同，胆寒宜温，胆热宜清，因此治疗上又有温胆与清胆之别。 胆司少阳相火而性温和，主升发疏泄。胆寒之时，治以温胆散寒，如生姜，酸枣仁之类，用药不宜过热，故组方选药时常在大量温胆散寒药基础上少佐入性凉的竹茹，以适应胆的温和之性。胆热之时，治以清胆泻火之法，轻则用竹茹，重则用黄芩，此二药皆入胆经，黄芩苦寒，竹茹甘凉，二者有程度上的差别，可视胆热程度而定。心胆火旺甚则可加山栀、黄连、朱砂等味。总之对胆腑病证的治疗应“凉而不遏，温而不热”为宜。 胆寒、胆热均可导致痰涎内生，所生之痰又可扰于胆腑，痰既是病理产物，又是致病因素，在胆腑病变中起着重要作用。同时在类方间主治证中无论有无“痰”之病变，温胆汤类方13首中有12首中都选配了大量的理气化痰、燥湿化痰、健脾化痰的药物，如半夏、枳实、陈皮、茯苓等，提示加配祛痰药在治疗胆腑病变中的必要性。也说明祛痰为胆腑病变的治法之一。 肝胆相表里，胆的疏泄等各种功能有赖于肝气之疏泄作用，二者关系较为密切，故类方中养血疏郁，肝胆并治。气乱伤肝有“风”证时，常配伍钩藤祛惊止搐，并适当加入当归、川芎、香附等养血舒郁之品，以养肝体和肝用，体用并治，有利于内风的平熄。 以神变为主症的胆腑治疗，在温胆或清胆的同时，应从多脏腑着手。类方中选用了益气补脾、滋阴补肝、养心、交通心肾、镇心等多种安神药物进行治疗。 胆寒之时易出现有“精”之病变，选药常以温胆药物加配生熟地、麦门冬、石斛、桂心、五味子等滋肾阴、补肾阳，固精止遗之品，温养兼顾。 指导意义 温胆汤类方主治包括有神、精、痰、风等证，病变部位是以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等脏，病性有虚、实、寒、热之不同，从而决定了其临床适应范围的广泛性。 13首类方其中有12首方剂均主治不同程度“神”的症状，且组方中均配伍有各种祛痰的药物，提示胆腑与“神”关系密切，及加配祛痰药在组方中的重要性。对近年来发病率有上升趋势的抑郁或焦虑等精神性疾病提供了中医辨证、治疗的思路。 温胆汤类方衍变跟踪揭示的有关胆腑的病因病机，主治证候，配伍思路等规律，对现代临床在胆腑病变的辨证治疗、选药组方上具有多方面的指导意义。值得广大医务工作者深入研究。 从临床看温胆汤的多种功用 作者/陈瑞春 温胆汤是临床常用方，所治病种极为广泛，只要辨证精当，疗效多较满意。兹就几则典型病案，举例如下：
胡某，男性，45岁，干部。患者左眼突然歪斜，右眼突出发胀，视物模糊。头晕昏胀，烦躁不寐。因其发病突然，疑有占位性病变，遂作五官科各项检査，排除肿瘤，确诊为外展神经麻痹。用辅酶A等药治疗，未能改善症状。又请中医调治，用杞菊地黄丸等滋养肝肾、清肝明目之剂，经治月余，也未见好转。笔者接诊，症见左眼斜视，并偶有双象，视物模糊，头晕，左侧头部及眉心发胀，烦躁，夜寐多梦，口苦乏味，食纳不馨，大便不畅，脉弦滑实，舌苔黄白厚腻，舌质偏红证，属胆热中阻，胃气不和；痰热相因，上攻清窍，用温胆汤加减以清胆和胃，处方：法半夏10克、茯苓15克、陈皮10克、甘草8克、竹茹10克、枳实10克、川黄连10克、菊花10克、蒺藜10克。嘱其先进5剂，再观动静。 药后，诸症悉减，斜视明显好转，头目清爽，视物更清晰，双象已不复现，夜寐安静，口苦减，胃纳好转，舌苔黄退腻减，脉象弦实而软。嘱其原方再进5剂。 时隔半月余，患者告谓，眼斜视完全复原，余症若失，无所苦楚，自谓不药可以。但虑其病深日久，恐有反复，仍嘱其再服原方以资巩固，于是又陆续服药25剂，竟未更方而愈，随访2年未见复发。
王某，男，32岁，飞行员。病者慢性肝炎住院3个月余，其他症状得以改善，惟单项转氨酶由300降至190单位后，不再下降。察其症肝区偶有隐痛，胸闷，脘腹痞胀，食后腹胀甚，嗳气频作，疲惫倦怠，夜寐不宁，头晕不适，口苦粘腻，大便稀软不爽，舌苔白腻，脉弦滑。病属湿浊阻滞，肝胃郁热。拟温胆汤加味：法半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、枳壳10克、竹茹10克、郁金10克、黄连6克、菖蒲10克、远志10克、神曲10克、炙甘草6克。嘱服7剂。药后，肝区痛已失，胸闷腹胀明显减轻；大便成形，头晕减轻，苔仍白腻，脉弦软，守原方去黄连、郁金，再进7剂。 三诊，转氨酶降至84单位，自述胸腹胀已除，食量倍增，大便正常，夜寐安静，苔薄润，脉缓而弦，效不更方，上药又进7剂。此后转氨酶降至40单位，为巩固疗效，再处方7剂，嘱隔日1剂。后3次肝功能检查，转氨酶正常，未见返跳，而恢复工作。
李某，女，46岁，干部。患者近半年来月经前后不定期，精神紧张、性格反常，遇事与人争吵。一次因激动昏倒不省人事，四肢抽搐，醒后叹息不已，说话杂乱无章，因而送精神病院。住院半个月，经治疗观察，除外精神病。据其年龄和临床表现，拟诊为更年期综合征。 自述胸闷胁胀，叹息不已，烦躁，腹胀纳少，大便不爽，夜寐惊梦，性情急躁易怒。经期乳房、两胁发胀。苔薄黄腻，脉弦实。证属肝胆气郁，胃气不和。处方温胆汤加味：法半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、竹茹10克、枳壳10克、郁金10克、青皮10克、炙甘草8克、浮小麦30克。7剂。 药后，胁胀减，叹息止，诸症悉减。继进上方20余剂，精神舒畅，食纳正常，已照常上班，经半年观察追访，未见反复。
王某，女，58岁，家务。病者素有眩晕，耳鸣，呕吐病史。经诊断为美尼尔氏征。每次发作必卧床半个月，1年少则发作3〜5次，有时每月发作1次。就诊时症见：头晕目眩，耳鸣气闭，觉天旋地转，呕吐痰涎，甚则吐黄苦水，不能纳食，大便不畅，夜梦纷纭，脉弦滑，苔薄黄腻。拟用温胆汤加味：法半夏10克、茯苓15克、陈皮10克、甘草6克、枳壳10克、竹茹10克、菊花10克、石决明15克、双钩藤15克，服5剂，诸症悉除，不久又复作，遂将原方服用，眩晕悉平，症状减轻，可料理家务。继之，病者将上药买好存放家里，遇发作眩晕呕吐，即服上药3〜5剂，以后眩晕虽仍发，但可不必卧床，病势较原来发作为轻。前后经4年，用上方达100余剂，病虽未根治，但服药即效。 后因处方盖章太多，药店不预售药，只得来院更方。询其病情经过，温胆汤业已成其防身良药，每病眩晕必用，用之必效，故遵温胆汤加味，药味仍前。病者现已年近七旬，身体健壮，眩晕多年未发。
一、温胆汤由半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、生姜、大枣等组成。究其功乃化痰，和胃，安神。临床上常用以治胆胃痰热上扰，虚烦不得眠之症。因为痰热干扰，肝胃不和，胃受其累，故尔胃不和则卧不安。所以治失眠用温胆汤，常取卓效。推而广之，凡痰热中阻、肝胃不和所致的失眠、眩晕、头痛，皆可因证加减应用。此外，以痰象为著的精神分裂症，可合并大黄黄连泻心汤；痰热壅盛的胸痹证，可合小陷胸汤；中风口眼歪斜，痰涎溢甚，可合牵正散加地龙、僵蚕；肝阳上亢之高血压、风痰相合，可以本方加羚羊角、天竺黄、钩藤、石决明等。其变甚多，可因症加减。 二、本文所述四则，如外展神经麻痹者，症见口苦舌黄苔腻，烦躁不寐，脉象弦滑等痰热交阻之症，故以六味滋养未效，而施以温胆，从痰热论治取得疗效。转氨酶升高者，临床上痰湿交阻者不少，尤以长夏湿土当令，用温胆汤加菖蒲、远志，使转氨酶稳步下降，其意仍在清胆和胃，方中半夏、茯苓治痰理脾，加菖蒲、远志，助其芳化湿浊。更年期综合征，虽无有形之痰，然其胸闷，叹息、烦躁、腹胀等症，亦属于痰阻气滞，肝郁不畅，肝胃失和，故以温胆加疏肝理气药获效。美尼尔氏征的眩晕旋转，呕吐黄水，显然是湿痰郁热，中焦阻滞，以致清窍壅塞，清阳不升故头眩，以温胆汤屡服屡效。综上所述，四则案例，病虽各异，然其用温胆汤之清胆和胃，理气化痰则是一致的，这就是辨证施治，异曲同功之妙义。 |
|
|
