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从2019年年底开始，突如其来的新冠疫情，彻底打乱了我们大多数人的生活安排，健康码、核酸，胸片，胸部CT，已然成了许多人的日常。虽然给我们带来了诸多不便，但是，由于筛查新冠而“意外”地发现了肺小结节，相当于被动体检了。无论是主动体检，还是被动体检的意外发现，不得不承认的是，这两年肺小结节的检出率明显增高了许多。 肺小结节检出率的增高，不得不面临的后续问题就是，这些肺小结节到底是良性的还是恶性的，是炎症感染还是肿瘤？到底是随访观察还是手术治疗？ 虽然我们现在辅有胸部高分辨CT、气管镜、肿瘤标志物、全身PET/CT、基因检测等诸多检测手段，我们仍然没有办法很明确的判断结节的性质。而病理检查，迄今为止仍然是诊断的金标准。对于肺小结节，肺穿刺活检是一种有效的明确诊断的方式。 但是，从理论上来说，经皮肺穿刺活检可能增加针道、胸膜种植转移的风险。也有很多病人会在门诊或者网络上咨询大夫这个问题，穿刺活检的风险到底有多大？而这个问题，一直以来并没有得到一个很好的解答。 2021年3月，Thorax杂志发表了一篇来自于韩国首尔大学医院的荟萃分析文章，分析总共纳入了2394名接受手术治疗的I期肺癌患者，在这些患者当中，术前接受过肺穿刺活检的病人有1158名，未接受穿刺活检的病人有1236名，在手术前进行过经皮肺穿刺活检的病人，术后同侧胸膜复发转移率明显增高，且同侧胸膜复发合并其他转移灶的发生率也明显增高。同时作者的研究表明，在小于55岁的I期肺癌患者中，术前进行肺穿刺活检是导致肺癌复发和生存期缩短的独立危险因素。 虽然这是一篇回顾性的研究，需要进一步大样本的前瞻性临床研究来验证其结论的可靠性，但是2000多例的样本量，的确是可以说明一些问题，早期肺癌患者在诊断方式的选择中，可能需要避免经皮肺穿刺活检，而选择支气管镜活检。但是在现实中令人尴尬的是，目前许多体检发现的肺小结节，大多数都是外周型的结节，想要通过支气管镜活检取得病理诊断就相对比较困难。 同时，我们需要注意的是，这里所有纳入的病人都是最终通过穿刺或者手术确诊为I期肺癌的患者，这与体检发现肺结节的患者中存在有一定的差异。 对于体检发现的小结节或者毛玻璃影，每位胸外科、呼吸科、影像科大夫都会有自己的判断，例如有毛刺，有胸膜牵拉等表现的时候，或者结节随着随访观察逐渐增大，大多数大夫还是会倾向于考虑为恶性可能性大的结节，对于此类小结节，可能直接手术治疗的效果会优于先穿刺再手术的患者。 诚然，手术自然存在着比穿刺更大的创伤和操作风险，但是手术本身就有诊断及治疗的作用。现阶段，对于此类肺结节，外科大夫一般会首先采用肺楔形切除，也就是连带这个结节以及周围一小块正常肺组织切除掉，术中送一个快速冰冻病理检查，如果冰冻病理报告是恶性肿瘤，那就按照肺癌手术来进行根治治疗，如果是良性结节，那手术到此为止，虽然切除了部分正常肺组织，但是这种损伤大多数可控，对于术后的恢复以及远期肺功能的影响也不会很大。 需要注意的是，文中的参考文献是限定于I期肺癌患者来进行的讨论，也就是说，对于部分体检发现的肺内的单发小结节，考虑为恶性可能性大，且没有转移的病人适用。如果影像学检查已经提示肿瘤较大，或者存在有淋巴结以及远处转移的可能性的时候，穿刺活检在诊断及治疗中的作用就毋庸置疑，明确病理诊断及基因检测情况，才能全面的了解肿瘤的情况，对于治疗方案的选择和预后评估有着重要的帮助。  |
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