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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 4、夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆、欬嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者有留饮。 【倪海厦】 心下有留饮（留饮在胃的地方），其人背寒冷如掌大（背后肩胛骨中间下方一块是凉的，小青龙汤证），留饮者，肋下痛引缺盆，咳嗽则水动。胸中有留饮（胸腔里横膈膜、肋间有留饮），其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。（肌肉酸，关节痛，赶快出些汗排出。） 为什么有这种现象？胃跟我们背脊椎神经贴的非常的近，这里讲的『心下有留饮』讲的是胃。张仲景在伤寒金匮中，如果讲到『心下』实际讲的就是胃，如果有留饮在里面排不掉，就是说胃里面水饮太多，无法排除，这个时候会『背寒，冷如掌大』。为什么这冷块会像巴掌般大小？其实就是我们胃的大小。『留饮者，胁下痛引缺盆』，胁下痛一直会痛到缺盆穴，『胸中有留饮』的话，『其人短气而渴，四肢历节痛』。『脉沉者』这种现象，通通是属于胸中有留饮。所以留饮，像胁下痛，咳嗽的时候会牵引到缺盆痛，还有短气、呼吸呼不过来。口燥渴，水如果停在下焦，病人会口渴，还有四肢关节都痛，这种都是属于身上有留饮。所以饮病的主症很多，像这里说『四肢历节痛』、『脉沉者有留饮。』大家知道只要脉沉就一定是肾，肾脏的脉是沉脉。肾主骨主关节，如果水是在肾里面，关节本身收不到肾水的滋润，骨节就会痛。『四肢历节痛』这种都是属于寒症的痛。诸位可以看看曹颖甫注解的，他说『心痛彻背背痛彻心之乌头赤石脂丸证』『轻则背冷如掌大，而为小青龙汤证。』如果是胃寒掉了，就是小青龙汤证。这是曹注，临床上用的时候还可能有一些部分需要做些加减。 『支饮之十枣汤证』『流溢四肢而历节痛，当发汗之溢饮证，于麻黄加术汤为宜』。当然这些大家可以做为参考，曹写的注解写的非常之好，曹颖甫是位经方大师，他的见解非常独到。平常我有些没有讲的，你们可以参考各家的注解，像曹颖甫医师是绝对优质的经方家无疑。 【曹颖甫】 留饮之来源不同，证情则往往相类，阳气痹于外，则水邪停于里，此其握要之区，不可不察也，大抵病之所由成，莫不起于形，寒饮冷，形寒者当发汗，汗出太过，内藏燥实，是病阳明，汗出不澈，即为留饮，饮冷者，中气先病，水陷于胃与大肠，转为濡泻，是病太阴，水气停蓄上膈，亦为留饮，以手入冷水浣濯，亦多病此，为其阳气痹也，以上二端，病根皆中于太阳，太阳阳气微，则汗溺俱少，始则水停心下，当胃之上口，久留不去，寒气遏其心阳，甚则为心痛澈背，背痛澈心之乌头赤石脂丸证，轻则背冷如掌大，而为小青龙汤证，夫饮入于胃之水液，由脾阳从小肠吸收（此脾藏，西医谓之淬，胰液所出）上输胸中是为中焦，由胸中散布皮毛是为上焦（二焦皆上行，散布不尽之水液，还入内藏，伤寒所谓津液还入胃中）由肾走膀胱，是为下焦，下焦不通，则留积胁下，水停腰部，而痛引缺盆（缺盆，俗名琵琶骨，在肩骨齐颈处）咳嗽则痛不可忍，故欲咳而辄，短气，水在胸中，津液不得上承，故渴（必喜热饮）水不循三焦，故道下行，乃流溢四肢，而历节痛，此为当发汗之溢饮证，于麻黄加术为宜，水寒不得阳热之化，其脉沉弦，故曰脉沉者，有留饮，若脉不见沉而浮，则犹为风湿证耳。 【胡希恕】 心下就是胃，留饮者就是饮留而不去的意思，换言之就是胃里有水。水性寒，所以背后与胃相当的部位觉的寒冷，如手掌大那么一块，这是自觉症。上面说的五脏有水是各有症侯，这个呢说水留在哪，哪就有症侯，如留在胃，其人背寒冷如掌大。 【刘渡舟】 夫心下有留饮，其人背寒，冷如水大。 本条是论述留饮的辨证。水饮形成之后，饮邪留于心下，困阻心阳，则使阳气不布，不能温暖背部的心俞，故病人背寒冷如水大。 《金玉函经二注》：“心之俞出于背，背阳也。心有留饮，则火气不行，惟是寒钦注其 俞，出于背。寒冷如掌大，论其俞之处，朋其背之非尽寒也。” 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已一作：转甚。 本条是论述留饮的辨证。饮成之后，若留于胁下，肝络闭阻，壅塞不通，阻碍阴阳升降之机．胁下痛引缺盆。咳嗽之时，气满更甚，故咳嗽则胁痛加重。 《金匮要略直解》：“缺盆者，五脏六腑之道，故饮留于胁下，而痛上引缺盆。引缺盆则咳嗽，咳嗽则痛引胁下而转甚，此属悬饮。” 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。 本条论述胸中留饮的两种变化。水饮停留在胸中，压抑肺气，故其人短气。肺气不利，气不布津，故又口渴。 饮邪留于胸中，渐渐增多，又流于四肢，而使关节气血痹着不通，则四肢历节疼痛。凡有留饮，必滞于气，故其脉沉。沉脉主气郁，又主水结，故可一脉两断。 《金匮要略悬解》：“饮阻窍隧，肺无降路，津液凝滞，故短气而渴。湿流关节，故四肢关节烦痛，此饮之自胸膈而流四肢者，所谓溢饮也。” 【陈修园】 （然以五脏言之．则为在．以病因言之．则为留．）夫心下有留饮．（背为胸之府．水留心下．溢于胸中．而偏着于背．）其人背寒．冷如掌大．（饮留之处．阳气所不入也．）留饮者．胁下痛引缺盆．（以饮留于肝．而应于肺也．）咳嗽则辄已．（以饮被气击．而欲移也．）胸中有留饮．其人（饮盛者．气不伸．则）短气（饮结者．津液不输）而（口）渴．四肢历节痛．（以痰饮横流于肢节也．然不与历节黄汗同者．以其）脉沉者（责其）有留饮． 此言饮之留而不去之为病也． 魏念庭云、背为太阳．在易为艮止之象．一身皆动．背独常静．静处阴邪常客之．所以阴寒自外入．多中于背．阴寒自内生．亦多踞于背也． |
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