经方医学答疑——“留饮”“水在五脏”

说明：前面部分是马培锋老师接到学员问题后的解答笔记，全都是引用仲景书，解读大家的疑问，所谓：“以仲景解仲景”，后半部分是青竹中医工作人员根据解答录音整理转文字稿，并经马培锋老师批改后内容。

解答笔记：

问题：如何理解“留饮者……咳嗽则辄已。一作转甚”？留饮“四肢历节痛”对临床有何启迪？水在五脏各证可见于哪些中西医疾病？”

仲景原文：“留饮者（部位不同，症状不同，求其实于症状！实为悬饮，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，又如：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”），胁下痛引缺盆，咳嗽则辄（音zhe）已。一作转甚。”

仲景原文：“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。”

仲景原文：

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。——木防己汤

水在肺，吐涎沫，欲饮水。——甘草干姜汤

水在脾，少气身重。——茯苓杏仁甘草汤

水在肝，胁下支满，嚏而痛。——十枣汤

水在肾，心下悸。——苓桂术甘汤、桂枝甘草汤

仲景原文：

心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿——真武汤。

肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通——十枣汤。

肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏——五苓散、麻黄附子汤。

脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难——防己黄芪汤。

肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦——越婢加术汤。

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

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解答录音整理转文字稿：

其实是三个问题。

我回答一个，第一个问题啊。他说，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已，什么意思，一咳嗽他就好了，后面又有一个小注，说“一作转甚”就说咳嗽的时候胁下疼痛就会加重，这两个正好是相反的，一个说咳嗽就好了，一个说咳嗽后诱发加重，其实这个通过临床分析啊，这个咳嗽则辄已肯定是不正确的，正确的应该是一咳嗽的话，这个向缺盆痛会加重。为什么会出现“一作转甚”呢？这可能就根据古籍的传播和整理有关系吧，我们现在读的这个《金匮要略》基本是宋朝林亿他们整理出来的，所以他们这个还保留了其他传本的一些内容，可能这个咳嗽则辄已，这可能就是他们认为是正确的，但是可能有的版本儿里，还有说是“一作转甚”，就是“转甚”的就会咳嗽会加重的。所以分析来分析去，这个咳嗽则辄已这个是错的，应该是加重，临床分析得出来的。

第二点说什么留饮啊，其实留饮的就是说体内有水饮，在不同的地方它有不同的症状啊。我们还要结合具体症状进行分析，本条描述的这个胁下痛引缺盆，咳嗽转甚，其实这就是仲景描述里面的这个四饮（不同的分类方法）里面的悬饮，四饮是——痰饮、溢饮，支饮、悬饮。他说的是这种分类方法里面的悬饮，他说的什么“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，它实质说的是悬饮就是此处的留饮，不同分类方法，命名不同而已，当然这是水留在胁下了，它叫悬饮。还有，如果水流在胃脘这个地方，那叫心下，那是什么症状呢？仲景也有描述啊，“心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，如果心下这个有水饮，背上就寒冷，手巴掌那么大一片，所以大家不要被这个表面的字、名儿或者病名儿所惑的，我们要知道背后的实质。

下一个问题就是我觉得第三个问题的第二点吧，这个四肢历节痛怎么理解？我们要把全文儿知道，全文说的是：“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。”其实这种四肢节痛啊，他说的是外边的症状，它可能是一种水饮，而且这种水饮在心胸部，是有留饮的，除了外在的这种四肢历节痛以外，还有内在的短气，口渴啊，关键的是脉沉是有水饮，这么一写就行了。它的意义就在于我们知道，我们治疗关节疼痛的时候，有一种水饮的关节疼痛，大家别忘了，那么能补一个方证吗？我想大家看一下这个桂枝芍药知母汤和木防己汤，木防己汤，对这个我觉得会有用的，木防己汤。大家千万不要被这个历节两个字儿给迷惑了，一定要知道它的历节说的是疼痛，那种严重程度啊，把这个记一下啊，就是短气，口渴，关节痛，脉沉，我们就说它是一个水饮，在内可以表现出气短、口渴，在外可以表现出关节痛，所以水饮病是张仲景医学里面非常大的一块儿啊，大家要慢慢儿仔细体会学习。

第三个问题，如果大家把我们的治病思想、主导思想搞明白以后，第三个问题就不成大问题了。水在五脏可见于哪些中西医疾病，这个问题既大，大无边，又小的，我们可以用我们的思想把他指导完了。先说大无边吧，大无边是因为我们首先要把水在五脏的各种症状搞明白了，这是第一点，中医所描述的症状，第二个，我们只要有西医的所有的病，只要可能出现这些症状的时候，都有可能是我们的“水在五脏”见证。中医的病不用说了，没意思，他可能都是根据症状诊断的，西医的所有的病，可能出现这些症状的时候，他们可能都有相关性，所以你是学不完的，那怎么办？你们学会一点，不管他水在哪里，症状反应是客观的。不管你中医给他取起名儿叫留饮、悬饮等等，但是症状反应它是一致的，甚至像这种各种饮之间只是病名儿不同，你把这些搞明白了，你就会从症状反应入手，认识你刚才提问的五脏水和从症状反应入手去认识这些症状可能见于西医的哪些疾病，当然随着你临床时间的长短不同，随着你在临床科室不同，你对某一个病的认识可能是不相同的，但是有一点是相同的，病人表现出的症状反应是相同的，所以一定要把症状反应的这个实质给抓住了。我这里所谓的症状反应就是病人的临床表现，现在你加上舌、加上脉，再加上影像、化验等等，这就是症状反应。好，我简单的说一下啊，你说的是这个水在五脏，它有金匮要略有两篇里面描述这个，其中一个是在痰饮病篇，一个是水气病篇，其中有描述

“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。我已经说了，我们把水在心可以去，他说的可能是部位，关键是看它症状，气短，心下坚满，恶心，不想喝水，这个就是水饮在胃脘这个地方，我们给他补一个木防己汤。大家可以看一下。

“水在肺，吐涎沫，欲饮水。”我给我们补一个方甘草干姜汤，大家回去看一下。

“水在脾，少气身重”，气短乏力吧，我我给大家补一个方子，叫茯苓杏仁甘草汤，可以参考学习，

“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”这个其实就像个悬饮，我给大家补一个十枣汤，大家看一下

“水在肾，心下悸”我给大家补一个方子，苓桂术甘汤，这是一篇的水在这个五藏。

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另外在另外一篇又描述了“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”我给大家又补了一个方子，叫真武汤，您可以看一下，你要深入的学习方子或症状。他又说。

“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”，这个非常像悬饮，给大家补十枣汤，可以学习一下。

“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏”，我给大家补了两个方子，五苓散与麻黄附子汤，大家可以看一看。

“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”我给大家补了一个防己黄芪汤，你可以参考，

“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”我给大家补了一个方越婢加术汤，这些大家都可以看一下，其实大家把这两篇的。五

脏水在不同的地方表现，一看我们知道，但表现都不一样，你们怎么学习，我们有中医人去分析，我觉得没必要，大家把这些东西都忘记，从症状反应入手，学习仲景书，然后补充相关方证，就会学的非常好了。

最后有一句话，就是治水饮病的原则性的问题。其实治水饮病《黄帝内经》讲的原则性的问题，说开鬼门、洁净府，其实就是发汗、利小便，通大便这个几个法则，治水饮的，这个在《金匮》里面也说了“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”，什么意思？就近祛邪，我的上半身的肿用发汗的方法去治疗，我下面是肿你用利小便的方法去治疗。

最后，可以说对这个问题治疗水饮病的一个总结吧。但是光有这些原则我们是做不了临床的，我们还要静下心来学习方证，希望大家能这样理解，你对水饮病的学习可能会学的更深，你先把有方正的条文都搞明白了，然后回来再看这些什么水在心的心水，……。

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