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林佳明: 2022-01-14林氏医门学习第19期 三叉神经痛：六经辨证治其本，专病专药治其标 三叉神经痛，余之经验以阴阳为纲，从寒热入手，以六经辨证为目，可分少阳阳明合病、少阴虚寒证和少阴合并少阳证。在此基础上，常与专病专药同用，可以取得非常好的疗效。 在余临证之初，余之婶母患此疾，多方求治，卡马西平4片只能止痛4小时，后手术3次，也只能短暂控制，不久又发，促使余要深入去研究此病的治疗经验。 起初，余多套用赵锡武老师治疗三叉神经痛专方： 生石膏24g，葛根18g，赤芍、钩藤、苍耳子、柴胡、蔓荆子各12g，黄芩、薄荷、荆芥穗、甘草各9g，全蝎6g，蜈蚣3条。 从肝胆火甚来治疗，效果不理想，再深研其病因，本病与寒、风、热、火、虚、痰、瘀均有直接的关系，常常在虚与内风的基础上，受外风、寒、火诱发而发病。 从症状来看，时发时止，肌肉抽搐，刀割样疼痛，都是风邪的特点； 从病机来看，寒气凝结引起筋脉拘挛或阳明热盛闭阻经络，或阳虚，虚火上冲，热扰经络； 从面部经络来看，与厥阴、少阳、阳明经脉皆络于面部。 一般中医师最容易犯的毛病，是看到别人的经验方，不管寒热虚实照搬应用，当然不会有好的效果。 余从经方入手，从阴阳层面求之，结果柳暗花明又一村，渐入佳境。 【辨证分型】 1．少阳阳明合病 临床表现：颜面部短暂性暴痛，痛止如常人，常伴有口干、口苦、口渴。 舌质偏红，苔薄黄，脉左关弦滑。 选方：小柴胡汤加石膏加减。 2．少阴虚寒证 临床表现：颜面部肌肉痉挛样疼痛，遇寒则甚，常伴有畏寒肢冷，口中和。舌淡苔白腻，脉沉弱。 方药：麻黄附子细辛汤加味。 3．少阴合并少阳夹瘀证 临床表现：颜面部疼痛呈烧灼样，时发时止，疲劳、劳累之后加重，常伴有口干、口苦，大便秘结，下肢怕冷。舌质偏红，苔白腻，寸关脉大，尺弱。 选方： 引火汤合小柴胡汤合血府逐瘀汤。 【验案集粹】 案1 张某，男，58岁。 现病史：面部触痛5年伴加重3月余，在多家医院诊断为“三叉神经痛”，予以卡马西平、面部神经消融术等治疗，效果差。 且疼痛时轻时重，经常夜不能寐，伴口干、口苦、口渴，腰酸，大便正常。舌淡苔白，脉弦滑。 辨证：少阳阳明合病。 治法：清肝泻火。 方药：小柴胡汤合石膏加味。 柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，党参10g，生石膏30g，白芍40g，甘草15g，木瓜15g，酸枣仁24g，牡蛎30g，大黄5g，细辛10g，川芎30g。10剂。 胃时反酸，舌淡苔白，脉弦滑。 上方去石膏，加乌贼骨10g。10剂。 二诊：药后无疼痛，无口渴。 三诊：面部无疼痛，口干，继续以上方巩固治疗。 按：三叉神经痛，有一部分患者表现为少阳阳明证。此时可根据脉诊来决定石膏的用量，若脉弦滑数，大便干结，石膏可用60～100g，以清阳明之热。 案2 蒋某，男，55岁。 现病史：右侧面神经疼痛4年，加重1周，在上海某医院诊断为“三叉神经痛”，一直服用卡马西平1日4片。 近1周来，因为感冒后面部神经痛加重，尤其晚上痛甚，怕冷，口干、口苦、口臭，大便稀，舌胖大苔白腻，脉弦滑沉取无力。 辨证：少阳合并少阴。 治法：清上温下，交通阴阳。 方药：小柴胡汤合四逆汤加味。 柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，党参10g，白芍40g，甘草15g，木瓜15g，酸枣仁24g，牡蛎30g，大黄5g，细辛7g，川芎20g，龙胆草10g，薄荷3g，制附子10g，炮姜10g。10剂。 二诊：疼痛明显好转，仍口干口渴，大便干结，大便两天一次，舌苔白腻，脉弦滑，两尺弱。改用引火汤。 方药：熟地黄60g，天冬10g，麦冬10g，菟丝子10g，枸杞子10g，五味子10g，巴戟天10g，仙灵脾30g，砂仁10g，龟甲10g，黄柏10g，白芍40g，木瓜15g，酸枣仁20g，川芎30g，细辛10g，郁李仁10g，生石膏60g。10剂。 三诊：药后便通痛减。继用上方连续服用30剂，诸症消失。 按：引火汤使用要点：寸关脉大、两尺弱，或寸关脉弱、两尺浮大皆可使用。肾精亏虚者往往大便干结。 故在引火汤的基础上加郁李仁，泻下通便可取佳效。 案3 冯某，男，59岁。 现病史：面部疼痛伴头痛10余年，在医院诊断“三叉神经痛”。 有冠心病病史，怕冷，睡眠差，大便时1周1次，舌淡红苔少，脉左寸关弱尺弦紧。 辨证：少阴虚寒证。 治法：温散寒凝，加以通络。 方药：麻黄附子细辛汤加味。 麻黄7g，附子10g，细辛15g，当归15g，川芎30g，白芍30g，甘草8g，僵蚕10g，白芷10g，全虫3g，蜈蚣2g，防风8g，荜茇5g，桃仁10g，地龙10g，柴胡3g，薄荷4g，麝香1g。10剂。 二诊：药后疼痛消失，怕冷好转，睡眠好转，大便两天一次，口不干，舌苔如前，脉仍弦紧。上方去麝香。 方药：麻黄8g，附子12g，细辛15g，当归15g，川芎40g，白芍30g，甘草8g，僵蚕10g，白芷10g，全虫5g，蜈蚣2g，防风8g，荜茇5g，桃仁10g，地龙10g，柴胡3g，薄荷4g。30剂。 三诊：药后病情稳定，未见反复。以散剂巩固之。 方药：川芎100g，白芷100g，荜茇20g，全虫20g，蜈蚣20条，藏红花10g。碾成细末，每次3g，1日2次。 按：寒主收引凝滞，阳明经脉寒邪痹阻。故选麻黄附子细辛汤开之散之。 【临证心得】 余认为，治标与治本，六经辨证是治其本，而专病专药是治其标。 从三叉神经痛的症状表现来看，与肝风内动关系密切，治外风以麻桂剂，而此风属内风，治内风之法，一以酸补肝，二根据动者制之以静，故选用此类以平肝。 1．芍药甘草汤 芍药甘草汤见于《伤寒论》第29条：“若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之。”芍药甘草汤，酸甘化阴补肝之体。 又能柔肝以缓急止痛，其治病要点在于量大，唯有量大才能抑制肝木过旺，临床使用一般从30g开始，根据病情可加至60～90g。 对于肝炎、肝硬化、肝癌引起的胁痛，余常重用芍药，取30～60g，甘草15g，金银花30g，可取得良效。 2．木瓜配牡蛎 木瓜配牡蛎是余总结的治风之法的具体运用。在古籍中，古人盛赞木瓜治霍乱转筋神效。而牡蛎平肝息风力甚强，故二药配伍能补肝之体，止肌肉拘急之症。 3．荜茇 荜茇味辛性热，无毒。有温中散寒，下气止痛，醒脾开胃之功效，临床上常用来治疗胃痛效果很佳。 可很少有人知道荜茇是治疗头疼之要药，曾经有一验方，用荜茇、丁香、白芷、川芎各40g治疗三叉神经痛有特效。 余珍藏之，因惧怕其量大而未敢使用。 但从这个方的组成可看出此方应该效果比较好。 4．川芎 川芎善治头疼，外感者能散，血闭者能痛，疗头风甚效。 古方“散偏汤”载于清·陈士铎《辨证录》卷二，用于郁气不宣，复因风邪袭于少阳之经，以致半侧头痛。 组方：川芎30g，白芍15g，郁李仁3g，柴胡3g，白芥子9g，香附6g，甘草3g，白芷1.5g。 此方治疗偏头痛甚效。 从组方来看，以川芎为君。白芷、细辛、蔓荆子辛散上行，祛风散寒，加强川芎疏散之功； 香附、郁李仁直入血分，以助川芎行气活血通络； 郁李仁又可治其大便干燥，是为臣药。柴胡引药入于少阳，且可载药升浮直达头面； 白芥子引药深入，直达病所，兼有通窍蠲痰之功； 白芍敛阴而防辛散太过，又有缓急止痛之长，皆为佐药。 使以甘草，缓解急迫，调和诸药。 这个古方包括配伍、剂量的大小、引经药的应用，都值得我们临床借鉴。 林佳明: 车前子 原文：味甘寒。主气癃，止痛，利水道小便，除湿痹。久服轻身耐老。 车前子为《本经》上品，为车前科植物车前或平车前的成熟种子。其叶称车前草。 《诸病源候论·诸淋候·气淋候》：“气淋者，肾虚膀胱热，气胀所为也……其状，膀胱、小腹皆满，尿涩，常有余沥是也。亦曰气癃。”可见气癃即气淋是也。 车前子，属甘淡之品，能够利小便，性寒则能清热，故具有清热利尿之功。 临床上常用本品治疗多种淋证，而以热淋、石淋等最为常用。 淋证是以小便频、急、涩、痛为主要表现的一类病证，以膀胱气化不利为其总病机。 治疗上除利尿通淋外，还要配伍行气、补气之品。 车前子通过其清热、“利水道小便”等作用，治疗气淋、热淋、砂石淋等病证，代表方当属《太平惠民和剂局方》之八正散，由车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、炙甘草、木通、大黄等组成，主治湿热淋证，泌尿系感染多见此证。 在此方基础上，配伍金钱草、海金沙等排石之品，即可用于砂石淋； 配伍黄芪、党参等益气之品，即可治疗气淋。 其止痛之功并非车前子的直接作用，而是通过其通淋作用来实现的。 张某，女，41岁。自诉尿频、尿痛、尿急、小便黄赤短少，尿道灼热感而就诊。 既往曾有此病，曾用抗生素治疗，愈后而又复发，症见面红，面容痛苦，舌尖红，脉数。 化验检查血常规：白细胞13.2×109/L、中性粒细胞0.76、淋巴细胞0.24；尿常规：蛋白（++）、白细胞（++）、红细胞少数，为淋证（湿热型）。 治以清热解毒，通淋除湿。 方药以八正散加减 方药：木通、车前子、萹蓄、瞿麦、栀子、甘草梢各15g，滑石10g，灯心草10g。方中木通、瞿麦、灯心草降心火，清热利小便；栀子、车前子、滑石泻火祛湿，通淋；重用甘草梢止痛。 使热从小便出，服上方3剂，尿急、尿频、尿痛等症减轻。 本着效不更方的原则，原方又加金银花20g，淡竹叶15g，以助清热解毒之功效，连服6剂。 症状消失，以后追访未曾复发。 林佳明: 经云：风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。着痹即湿痹。车前子能够利湿，对于痹证以湿邪为盛者尤为适宜。 临床实践中，用单味车前子煮代茶饮，治疗痛风病，收效甚佳。 赵某，男，56岁，患痛风病6年。 其症状表现为双足趾疼痛，常在午夜痛醒，伴低热，午后体温常在37.2℃～37.6℃之间。1周前查血尿酸430μmol/L，24小时尿酸8.2mmol/L。 服用秋水仙碱可缓解症状，但不能制止疼痛发作。缓解期愈来愈短，发作时疼痛程度逐年加重，生活不能自理。 曾服中药无明显效果。观其形体胖，舌苔腻微黄，脉稍弦滑。辨证属湿热蕴结。 以单味车前子30g，水煎代茶饮，每日1剂。病人服用10天，双足趾疼痛明显减轻。30余日后诸症悉除。 复查血尿酸及24小时尿酸正常。 随访2年未复发，其间停用秋水仙碱，仍间断服用车前子。 车前子虽无补益之功，但能利湿，湿邪的特点是重着黏滞，使身体困重，湿祛则体轻，故《本经》言其“久服轻身耐老”，虽属道家养生思想，但也绝非虚语。 在《本经》时代，限于当时的条件，人们对车前子的认识还是不够的，其清肝明目和清肺化痰之功现已为临床所常用。 车前子能够清肝明目，对于肝热目赤肿痛、羞明流泪等症，可配伍菊花、木贼等，以增强清肝明目之功。 车前子的清肺化痰止咳之功更为常用。 药理研究也发现：车前子具有显著的祛痰、镇咳之功。 李庭喜等认为： 车前子药性平和，微寒不热，不燥不湿，只要随证加味，寒热咳嗽均可应用。 并自拟宣肺止咳汤：车前子15g（或用草25g，功同），桔梗8g，陈皮7g，杏仁8g，荆芥8g，侧柏叶10g，甘草3g。偏风寒者加紫苏、生姜、白芷等； 偏风热者加桑叶、牛蒡子等，若肺热内盛，去荆芥，加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等以清肺泻热；偏风燥者加桑叶、淡豆豉、沙参。 常规水煎，日1剂服 林佳明: 车前子价廉效高，但其用法值得一提。 普遍认为车前子需要包煎，但发现：无论是包煎的车前子，还是与他药同煎的车前子，煎后其颗粒大多完整，不能充分煎出其有效成分，所以，笔者主张宜打碎再煎，或研末冲服为宜 |
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