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约有5%-10%的IgA肾病（IgAN）表现为肾病综合征（NS），而不同病理类型的IgAN治疗策略与预后均有所不同[1]。然而，这一类特殊类型IgAN的患者相对较少，临床和研究证据相对缺乏。如何关注并认识这一特殊类型的IgAN？大连医科大学附属第一医院林洪丽教授在中国医师协会肾脏内科医师分会2021年会上对此做出了相关的介绍。根据我国2019年的回顾性研究结果[2]，1165名IgAN中有171名表现为NS。其中，14例（8.3%）仅接受支持治疗，76例（44.4%）患者接受单纯激素治疗，81例（47.4%）患者接受了激素联合免疫抑制剂的治疗。研究表明，NS表现的IgAN患者，接受激素联合免疫抑制剂的比例显著高于其他患者。所有患者中，65例完全缓解（其中42例为单纯激素治疗，24例为激素联合免疫抑制剂治疗）；67例部分缓解（25例激素治疗，36例激素联合免疫抑制剂治疗）；39例未缓解（9例激素治疗，21例激素联合免疫抑制剂治疗）。结果显示，单用激素治疗的完全缓解率显著高于部分缓解率和未缓解率，而激素联合免疫抑制剂治疗并不增加完全缓解率。另外一项国内研究表明[3]，伴有肾功能损害的NS表现IgAN患者，从随访第3个月开始，应用单纯激素和激素联合环磷酰胺治疗后，血清白蛋白水平相较于基线显著升高，24h尿蛋白定量水平均较基线显著降低。而与单纯糖皮质激素治疗的患者相比，肾功能不全的NS表现IgAN患者，使用细胞毒类药物治疗可明显减少蛋白尿，从而缓解NS，但是环磷酰胺在改善NS表现的IgAN患者预后以及延缓肾功能进展方面目前缺乏充分的证据。追溯至2014年[4]，有研究表明激素初始治疗是82%的NS表现IgAN患者达到完全缓解，18%达到部分缓解，41%患者2个月内达到完全缓解。65%患者4个月内达到完全缓解，并且用于治疗肾小球微小病变（MCD）的二线药物环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂和霉酚酸酯也表现出了较高的蛋白缓解率。韩国的多中心研究表明[5]，经过45.2月的随访，24% NS表现的IgAN患者血肌酐翻倍上涨，比例显著高于非NS表现的IgAN患者。同时，与完全缓解组相比，部分缓解和未缓解组的IgAN患者血肌酐翻倍的比例较高。我国的研究则表明[2]，在平均随访44.27月的背景下，NS表现的IgAN更容易进展为终末期肾病或预估肾小球滤过率下降50%。一项纳入62例IgAN患者的研究表明[6]，经过激素诱导治疗的MCD病理表现组完全缓解率比无MCD病理表现组更低，然而MCD病理表现组复发率更高，并且两组的5年存活率无显著差异。而另外一项纳入MCD表现IgAN的研究表明[7]，经过激素治疗，在平均随访3.96年的情况下，完全/部分/无缓解的概率分别为88.3%、10.4%、1.3%，而激素治疗2/4/8/12/16周的缓解率也随疗程从14.3%上升至93.6%，并且研究中未发现患者进展至终末期肾病。因此，现有的推荐意见推荐：NS表现的IgAN患者需通过肾活检明确病理类型，常表现为系膜区IgA沉积伴电镜下类似于MCD表现，治疗也可参考MCD治疗方案，以病理活检的分型指导治疗方案。原则上，建议使用单纯激素或激素联合免疫抑制剂治疗。该特殊类型IgAN的肾脏预后往往不良，需提前跟患者说明。 参考文献： [1]Barratt J, Feehally J. Treatment of IgA nephropathy[J]. Kidney international, 2006, 69(11): 1934-1938.[2]Han X, Xiao Y, Tang Y, et al. Clinical and pathological features of immunoglobulin A nephropathy patients with nephrotic syndrome[J]. Clinical and experimental medicine, 2019, 19(4): 479-486.[3]李娅,王伟铭,任红,张文,沈平雁,王朝晖,李晓,贾晓媛,陈楠.沷尼松联合环磷酰胺治疗免疫球蛋白A肾病伴肾病综合征和肾功能不全[J].上海医学,2012,35(09):746-750.[4]Herlitz L C, Bomback A S, Stokes M B, et al. IgA nephropathy with minimal change disease[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2014, 9(6): 1033-1039.[5]Kim J K, Kim J H, Lee S C, et al. Clinical features and outcomes of IgA nephropathy with nephrotic syndrome[J]. Clinical journal of the American Society of Nephrology, 2012, 7(3): 427-436.[6]Di Iorio B, Torraca S, Gustaferro P, et al. High-frequency external muscle stimulation in acute kidney injury (AKI): potential shortening of its clinical course[J]. Clin Nephrol, 2013, 79(Suppl 1): S37-S45.[7]Li X W, Cheng S Q, Liang S S, et al. Comparison between patients with IgA nephropathy with minimal change disease and patients with minimal change disease[J]. Clinical nephrology, 2016, 85(5): 273-281.
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