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前面多期文章，和大家聊了一下目前我们进行体格检查的现状，以及存在问题的原因，以及体格的重要性，今天再和大家谈谈我自己对于提高临床体格检查水平的一些个人的想法。 首先，要认识到我们做好体格检查的在目的是什么？不是应付考试，而是真的能为病人解决问题，为诊断服务。这句话应该很多人都认可，但却并不是所有人都能有意识地去执行。 最近，我们收了一个肺纤维化伴有短期内体重减轻的病人，但是我们年轻规培医生写的体格检查中，诸如慢性病容、消瘦外观、舟状腹等反应体重减轻的体征没有体现，还有如双肺呼吸活动度减弱，双肺闻及velcro罗音，以及杵状指等与肺纤维化有关的体征体现出来。 曾有一次参加一个病例讨论，有一个病人得了胸腔积液、脑血栓等病症，但是经管医生却没有注意患者身上的皮肤斑块，也没有及时请相关科室会诊，延误了对病人的诊断，而这个患者其实是神经纤维瘤。 当然，由于不同医生的专业不同、相应知识储备和经验不同，同样的病人在不同的医生眼里看到的东西是不一样的。比如，对于一个经验丰富的风湿科医生而言，他会对一些皮疹、技工手、指端指甲的变化会格外敏感 ，从而一眼就能发现问题。对于经验丰富的呼吸科医生，杵状指、球结膜水肿这些其他科医生容易忽略的问题却往往逃不过他的眼睛。 但是对于初学者而言，要想真正提高临床诊断能力，体格检查这一关又必须过，那么办法也不是没有，只不过一开始要辛苦一些，踏实一些。 当年，我做实习生的时候，每周要写两份大病历，洋洋洒洒六页纸，除了现在电脑上常规的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史和简化版的体格检查以及辅助检查外；我们还要写系统回顾和详细版的体格检查，这可是全手写的。因此我们不会漏掉各系统应该体检的内容，这个好处就在于一年的训练后，再加上以后的工作中的摸爬，对于体格检查就有了深刻的认识。因此，对于年轻医生而言，想要提高体格检查水平需要做以下几件事情： 第一，年轻医生在接诊病人时，特别是住院病人，应该养成全面体格检查的习惯，把每一次体格检查当成考试来对待，不遗漏每一个需要完成的项目，不断在病人身上进行实践，只有在这个过程中，你的手感和听力才能得到提高。 第二点则是要学习一些统计学知识，将这些体格检查对于诊断疾病的敏感性、特异性以及阳性似然比和阴性似然比有所了解，提高利用体检高效诊断疾病的意识。就比如说慢性阻塞性肺病有临床上存在不少误诊情况，那么我们就要对于诊断慢阻肺比较有价值的体格检查有所认识，如HOOV ER征和呼气时间延长对于诊断COPD非常有价值，那么在进行相关病人的体检时，就要重视这些体征。 第三点，就是在临床实践中要不断重复“看到、知道和做到”，所谓看到，就是看到一些少见的或者以前未见过的体征，要留意把它记录下来（可以通过照片和视频的方式）；所谓知道，就是查阅资料或者询问他人了解到这个体征产生的机理和临床意义；所谓做到，就是在以后遇到类似的体征能够马上识别同时迅速判断可能的诊断（参看《知“道”，悟“道”与做“道”》）。 希望大家能够踏踏实实地完成临床工作，做好每一件小事，才有可能成为优秀的医生。 |
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