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经方中黄连配伍应用规律研究

 风声之家 2022-01-17

任 玄,曲 夷 山东中医杂志 2022-01-14 20:48



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黄连在经方中共出现19次,其中《伤寒论》12次,《金匮要略》7次,从《伤寒杂病论》原文入手,探讨黄连配伍应用规律
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【摘要】 考据15首含黄连经方,23条相关《伤寒杂病论》原文,总结主治证候、配伍规律,并对相关问题进行分析讨论,提出:①经方中黄连主要入汤剂,亦可制丸、散,可内服,亦可外用;②黄连用量较大时其功效以清热泻火为主,用量较小时常配伍干姜、人参,以辛开苦降散结消痞;③黄连治利并不局限于热利,与干姜、附子、半夏等辛温药配伍,可辛开苦降调畅气机,与人参、阿胶配伍,可苦寒坚阴,用于寒热虚实夹杂的下利;④黄连与黄芩、白头翁等清热药物配伍可清热坚阴,与阿胶配伍更适合于出血兼具虚损的病证;⑤结合黄连功用,分析组成相近的小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连汤,可探知其主治证候病位、病性、病势的特点

黄连在《神农本草经》中被列为上品,该书记载其“味苦寒,治热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛,久服令人不忘。”黄连在《中药学》中属清热燥湿类药,可治疗湿热内蕴引起的痞满、黄疸、呕吐、痢疾、出血、消渴等症,与黄芩、黄柏统称“三黄”。

经方,常专指《伤寒杂病论》中记载的方剂。黄连在经方中共出现19次,其中《伤寒论》12次,《金匮要略》7次,除两书中重复出现的甘草泻心汤、半夏泻心汤、白头翁汤、乌梅丸4首方外,合计15方,其中黄连粉以“分”为计量单位,其余14首经方均以“两”作为计量单位。后世对黄连在各经方中的用量比例、主治证候、配伍规律等方面的研究也提出众多见解,本文从《伤寒杂病论》原文入手,探讨黄连配伍应用规律,以拓展该药物的理论与临床研究思路。

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1  主治证候

《伤寒杂病论》中含黄连的15首方共涉及23段条文,各自主治证候特点不同,见表1

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从表1可知,含黄连经方的主治证候主要是“痞”“呕吐”“下利”“痛”,病位多涉及“心下”“胸中”“胁下”“胃”“腹”“肠”,以下分述之。

1.1  痞

主治痞证的6首泻心汤都配伍有黄连。其中,大黄黄连泻心汤证特点为“心下痞,按之濡”,附子泻心汤证特点为“心下痞而复恶寒汗出”,《金匮要略》泻心汤证为“心下即痞”。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤主治证候为“心下痞硬”,并有“呕”“干呕心烦不得安”“干噫食臭”等胃气上逆之症,“肠鸣”“腹中雷鸣”“下利”等脾不升清、寒湿下注之症,总以呕、痞、利三症并见为其特征。关于其病位、病机特点,原文描述有“胁下有水气”“胃中虚,客气上逆”,提示胃气呆滞,湿浊壅聚为其发病基础。甘草泻心汤证见“下利日数十行,谷不化”,提示病势急重,须与“结热”所致痞、利相鉴别,不可治以下法,以防虚虚之戒。
此外,小陷胸汤主治“小结胸病,正在心下,按之则痛”,邪结心下,亦当有痞满,并按之有痛感,与大结胸证相比病位较局限,局部硬痛的表现亦轻。

1.2  呕、吐、下利

呕吐、下利除见于6首泻心汤主治的痞证之外,还见于:黄连汤的主治证候以“腹中痛,欲呕吐”为特点,“胸中有热,胃中有邪气”为其病位、病机,提示胃中寒凝导致气机不能正常升降,壅滞于胸形成热,胃中邪气与胸中之热相互联系,互为因果,如柯韵伯所说:“胃中寒邪阻隔,胸中之热不得降,故上炎作呕;胃脘之阳不外散,故腹中痛也。”
干姜黄芩黄连人参汤主治证候特点为“本自寒下”,提示机体素有脾阳亏虚之证。受“伤寒”外感后,又经医家误治,进而造成病势更加急重的“寒格”证,并同时伴有呕吐、下利。剧烈的吐下不仅对人体阳气造成影响,还伤及到津液,气津两损而致邪热内犯。
乌梅丸主治“蛔厥”,其证候特点为“脏寒”引发蛔虫内动,以致“得食而呕”,同时兼有手足厥逆。该方还可用于“久利”,长期下利的患者往往导致气血两虚,并伴有局部的邪热郁滞。

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1.3  吐血、衄血等出血证

《金匮要略》泻心汤主治“吐血衄血”“心气不足”(《千金方》作为“心气不定”)提示热迫血行,气血亏耗;白头翁汤主治“热利下重”,热利本有下利脓血,可因热盛津伤导致口渴“欲饮水”;若见于产后,当治以白头翁加甘草阿胶汤,妇人产后气血已亏,更易造成邪热内侵,而下利又令气血更加损伤,原文以“虚极”提示气血亏损已到非常严重的程度。
总之,含黄连经方主治病证多具有痞满、呕吐、下利胃肠功能失常的表现。关于其病性有提示“胸中有热”“热利”者,也有提示“胃中有寒”“寒下”“寒格”“脏寒”者。有“伤寒”之后感而即发,病势急重者,也有“产后下利虚极”“久利”病程日久有明显虚象者。可见,临证不可囿于黄连苦寒之性,局限其临床应用。

2  配伍应用

经方中与黄连相伍的药物有22味,其配伍频次统计情况见表2
由表1、表2可看出,与黄连配伍频次较高的药依次为:黄芩、甘草、干姜、人参、半夏。甘草在经方当中出现频次最高,多用以甘缓畅中、调和诸药,在此不作详论。以下就黄连及其典型药对的配伍规律进行重点分析。

2.1  与黄芩、黄柏的配伍应用

黄连、黄芩配伍出现频次最多,为8次,现将两药所在经方进行归类,见表3

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由表3可知,黄连、黄芩药量均为“一两”时,所治症状主要为“心下痞”;药量比达13时,除痞外,兼有“满”“硬”“呕”“利”等症;两药用量均用至“三两”时,治疗重点在下利;黄连阿胶汤中黄连用量为经方汤剂中最大,为“四两”,与黄芩之比为21,主要治疗“心中烦,不得卧”,具有泻火安神的作用。此外,《神农本草经》记载黄芩有“下血闭”的功效,结合黄连“清热气”,两药协同可清血分之热,故《金匮要略》泻心汤中合用黄芩、黄连治疗“吐血衄血”。
黄连与黄柏合用的经方共3首,分别为白头翁汤、白头翁加甘草阿胶汤、乌梅丸,3方都可治疗下利,其中白头翁加甘草阿胶汤治疗“产后下利”,提示邪热影响到血分,《神农本草经》中黄柏可治疗“肠痔”“女子漏下”等症,说明该药也有清血分热的作用。

2.2  与干姜、半夏、人参配伍

干姜、半夏、人参与黄连配伍频次较高,见表4,以便分析其配伍应用情况。
由表4可知,黄连与干姜、半夏合用的经方共4首,分别为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤及黄连汤。原文149条提示,“柴胡证”误下之后出现“但满而不痛”的证候,须治以半夏泻心汤,此方由小柴胡汤去柴胡、生姜加黄连、干姜而成,外散走表之力减弱而调畅中焦之力增强。生姜泻心汤证的病机关键在于“心下有水气”,加入生姜“四两”以温散水饮。甘草泻心汤证出现下利频繁、病势急重时,加大甘草量以甘缓调中。3组证候原文中皆未提示明显的寒热之征,总以胃气呆滞、气机壅滞的表现为主。3首泻心方药物组成大致相同,示例了临证辛开苦降、泻心消痞的活用方法。正如姜建国所说:“黄连、干姜配伍具有中医组方中'舍性取用’的用药特点……两药合用以调畅气机为主。”需要注意的是,黄连汤中黄连用量为3两时,其主治证候的病位病性为“胸中有热,胃中有邪气”,提示药量比例不同,方剂效用亦会随之变化。药理研究也表明,经方整体功效的发挥会受到剂量大小及药物比例的影响。
黄连配伍半夏,而未配伍干姜的经方为小陷胸汤,两药皆有祛湿的功效,一寒一温,同样符合“舍性取用”的特点,寒热相抵而化湿之力增强,成为后世常用配伍药对,不专为痰热所设,寒证热证均可使用,李金莲等将黄连半夏同用的方剂进行了收集整理,发现两药合用时具有和胃止呕、散结除痞、清热化痰、解毒消肿等功效。
黄连与人参配伍的经方共6首。两药用量之比在半夏泻心汤中为13,在干姜黄芩黄连人参汤中为11,在黄连汤为32,在乌梅丸为83。汤剂中以黄连汤的人参用量最少。笔者认为,黄连汤证内邪较重,人参如不减量,有闭门留寇之嫌,若全部去除,则又不利于机体抗邪。另外,方中桂枝辛甘化阳、温中散寒,可祛除残留之表邪,与黄连配伍,共奏表里双解之功。
总之,黄连与温补药物配伍可有调畅气机、祛湿除满、扶正祛邪等功效。

2.3  与阿胶、芍药、当归等血分药配伍

黄连配伍阿胶见于白头翁加甘草阿胶汤、黄连阿胶汤两方。白头翁加甘草阿胶汤用于“产后下利虚极”,为产后血虚,邪热入于血分所致的下利,两药合用可清热祛邪、补血止血。黄连阿胶汤主治“心中烦,不得卧”,原文虽未明确提示血分有热,但结合主症分析,心主神志与血脉,血热清,神志方得安,方中黄连清心,阿胶养阴,再配以芍药,调营活血,三药合用可清血热、安心神。而黄连阿胶汤同样也有治疗出血的案例,关绍良就曾用黄连阿胶汤治疗肺结核诱发的咯血,还有医家运用该方治疗上消化道出血、崩漏、血精等病。
黄连与当归配伍见于乌梅丸。乌梅丸方中配伍干姜、蜀椒、附子、桂枝、细辛等温热药以治“脏寒”,加入当归、乌梅、人参以补阴血,制为蜜丸,长时间服用意在温脏补虚以安蛔。全方温清补涩兼备,也适合久利的治疗。

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3  讨论

通过对含黄连经方主治证候、用量配伍的考证分析,发现其具备一定的规律性和特殊性,现分述如下。

3.1  制备方法与量效关系

关于黄连的制备方法,在《伤寒杂病论》原文中未有说明。15首含黄连经方中有13首为汤剂,多采用与其他药物同煎的方法,煎煮时长30135min不等。《伤寒论》大黄黄连泻心汤、附子泻心汤中,黄连需与黄芩、大黄一起“以麻沸汤渍之”。另有乌梅丸为蜜丸,黄连粉为散剂。黄连粉方在宋本《金匮要略》中未注明组成,参照《桂林古本伤寒杂病论》为“黄连十分,甘草十分”,可内服、外敷治疗浸淫疮。可见,黄连在经方中以入汤剂为主,也可以入丸、散剂,可以内服,亦可外用。
在需煎煮的11首含黄连经方中,黄连最大用量为“四两”,见于黄连阿胶汤,用量为“三两”的经方有葛根芩连汤、干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤、白头翁汤及白头翁加甘草阿胶汤5首方,上述6首方主治病证中多有“心中烦不得卧”“喘而汗出”“胸中有热”“热利下重”“欲饮水者,以有热故也”等热象。用量为“一两”的小陷胸汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、泻心汤,主治证候未见有明显的热象,多见“正在心下,按之则痛”“心下痞”“心气不足”等中焦气机不畅之症。可见,以黄连用大量可清热泻火,用小量可散结消痞。

3.2  黄连治利,不囿于“寒以治热”

下利,为黄连主治病证之一。现今《中药学》多强调其性寒凉,具有“清热泻火,燥湿止利”的作用。
含黄连经方共有8首可治疗下利。其中葛根芩连汤、白头翁汤及白头翁加甘草阿胶汤3方主治热利,方中多以黄芩、黄柏、秦皮等苦寒燥湿药为主,与黄连合用,共奏清热止利之功。
另外5首经方则非为热利。干姜黄连黄芩人参汤治疗“本自寒下,医复吐下之”形成的“寒格”。半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤,用于呕、痞、利俱见的痞证,多兼具有心下痞、呕吐、肠鸣下利等症,呈现虚实夹杂、寒热兼具的特点,其中,以甘草泻心汤主治的“下利日数十行谷不化”虚象尤为显著。此外,乌梅丸主治的“久利”,白头翁加甘草阿胶汤用于“产后下利虚极”亦提示有明显的虚象。
可见,黄连可配伍应用于寒热虚实不同病机特点的下利。黄连治利并不局限于清热,其药用特点还体现在两方面:一者与干姜、附子、半夏等辛温药物配伍,辛开苦降调畅气机;二者与人参、阿胶配伍,苦寒坚阴。

3.3  黄连在出血证中的应用

泻心汤、白头翁加甘草阿胶汤可用于血分有热、营血亏虚的出血证。泻心汤治疗血热出血导致的“心气不足”,方以苦寒清热之药为主,黄连、黄芩相须为用,可凉血止血,防止热邪对营血的持续损耗。白头翁加甘草阿胶汤治疗产后血虚引起的邪热内侵,其气血亏损程度较重,证属本虚标实。方中黄连、黄柏苦寒坚阴,配伍阿胶、甘草补血和营,可收标本兼治之效。
此外,黄连阿胶汤主治少阴热化证“心中烦不得卧”,方中黄连清血热、降心火,阿胶滋阴补血,芍药活血养血。临床亦可化裁应用于各类出血证。

 由此可见,黄连与黄芩、白头翁等清热药物配伍可清热坚阴,与阿胶配伍更适合于出血兼具虚损的病证。

3.4  从黄连功用对比分析小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连汤的应用

《神农本草经》谓黄连主治“肠澼腹痛下利”,邪陷中下二焦,有明显痞满、腹痛、下利者,适合以黄连配伍组方治疗。
小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连汤3方药物组成相近,都用到了半夏、人参、甘草、大枣。小柴胡汤,更以柴胡配黄芩、生姜以辛散滞气,提示邪入少阳仍有达表之机;半夏泻心汤,更用黄连、黄芩,配伍干姜,整方寒热药物比例大致相当,舍性取用,辛开苦降,适用于中焦胃脘痞硬为主的病证;黄连汤,更用黄连配伍干姜、桂枝,重在温阳散寒、温通滞气,适用于胃中寒邪阻滞,有明显呕吐、腹痛的病证。
综上所述,黄连不仅能够治疗呕吐、痞满、下利等中焦胃肠疾病,还可治疗出血证。取大剂量可用于胸中郁热、胃热、肠热、肝经热毒;取小剂量配伍桂枝、干姜等温热药,重在辛开苦降调畅气机。除治疗实证、热证外,含黄连的经方亦可治疗寒证及虚证,为后世拓展黄连的运用范围提供了思路。
编者按:该文刊载于《山东中医药大学学报》2021年第6期,查看整期内容请点击下方“阅读原文”。
责任编辑:吴素芹

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