早读 | 浅谈尾骨痛，推荐都看看！

martinbigbird 2022-01-17

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KEYPOINT

1.引起尾骨痛的病因多种多样，最常见的病因为骶尾部的创伤；

2.其主要临床表现为骶尾部的疼痛，坐姿不正确或由坐姿站起时出现，当尾骨不受压时疼痛可消失；

3.尾骨痛属于一种临床诊断，主要依靠病史和体格检查。通过患者动态X线片部分患者可以观察到尾骨的活动度异常；

4.尾骨痛的首选治疗方法是保守治疗；

5.当其它治疗无效时才考虑手术治疗。

尾骨痛通常是指骶尾骨及其周围区域疼痛的综合征，此类患者临床中比较少见，仅占脊柱疼痛患者的1%，但它可严重影响患者生活质量，今天就让我们通过几篇文献了解一下这类疾病。

病因

引起骶尾骨疼痛的病因多种多样，可引起骶尾骨疼痛的病因包括：

1. 骶尾部及其周围组织直接或间接创伤所导致的骶尾部疼痛，这也是导致骶尾部疼痛最常见的病因；
2. 体位原因造成的慢性损伤，如长期骑自行车或摩托车导致骶尾骨的慢性扭伤；
3. 蛛网膜囊肿：可因囊肿刺激骶尾部神经引起神经源性的剧烈疼痛；
4. 肿瘤性疾病：可因骶尾部及胃肠道肿瘤，脊索瘤等引起骶尾部疼痛；
5. 局部炎症：有学者认为尾骨痛应该被称为尾骨炎，因为其临床症状与肱骨外上髁炎引起的肘关节疼痛非常相似；
6. 15%的患者可在尾骨背侧触及异常增生的骨性组织，被称为“骨针”；
7. 由内脏疾病引起的疼痛；
8. 部分病例没有明显的病因，称之为特发性尾骨痛；

临床表现

其主要临床表现为骶尾部的疼痛，部分患者短时间后疼痛会自动消退，部分患者疼痛长期存在。
疼痛通常在坐姿不正确或由坐姿站起时出现，当尾骨不受压时疼痛可消失。女性的尾骨较女性更小，承受压力更大，所以受尾骨痛影响的女性患者是男性患者的五倍。部分严重患者，疼痛可在行走或长时间站立，甚至躺下时依然存在，影响患者休息和睡眠。

诊断

尾骨痛属于一种临床诊断，主要依靠病史和体格检查。

询问病史时应主要包括以下内容：症状什么时候开始的，是否有骶尾部外伤的病史，一天中何时或什么体位下疼痛会加重，什么体位下会减轻，有无伴随症状，是否与坐姿有关。
体格检查常在触及尾骨时出现局部压痛，当排除患者存在器质性病变后，应通过直肠指检对患者进行盆底肌肉效率测试（如下图），测试患者肛门外括约肌和耻骨直肠肌的肌肉紧张度和最大肌肉收缩力度，因为尾骨痛患者常常存在盆底肌肉过度紧张的情况；

图注：通过直肠指检：图A：测试患者肛门括约肌肌肉紧张度；图B：测试患者耻骨直肠肌肌肉紧张度。

除上述检查外，还可通过直肠指检检查与尾骨相连的组织是否存在压力敏感反应（即是否存在按压痛，如下图）：骶尾韧带、骶棘韧带、骶结节韧带、尾骨肌、肛提肌和直肠可触及的其他组织。这种方法还可以检查骶尾部关节和尾骨尖的压力敏感性，以及尾骨在腹侧和背侧的活动度。

图注：压敏试验：a-尾骨尖；b-骶棘韧带和尾骨肌；c-坐骨棘骨膜，骶棘韧带和尾骨肌的附着组织；d-骶结节韧带。

如有必要可对患者行影像学检查，CT和MRI可以被用于鉴别诊断排除急性盆腔损伤、肿瘤、脓肿或腰椎间盘退变性疾病。
通过患者动态X线片（站立及坐位的侧位尾骨X线片）可以观察尾骨的活动度，50%的尾骨痛患者可以观察到尾骨的活动度异常：

通常情况下尾骨的正常活动度为坐姿时尾骨屈曲5°-25°；
坐姿尾骨屈曲超过25°时称之为尾骨过度活动；
坐姿尾骨屈曲低于5°时称之为尾骨活动度减退；
部分患者可以观察到尾骨向背侧脱位的情况，称之为尾骨后脱位。

保守治疗

尾骨痛的首选治疗方法是保守治疗，包括休息、减少坐位时间、使用坐垫（特别是减轻尾骨压力的O形或U形坐垫），以及药物治疗，最常使用的为非甾体抗炎药，如此类药物无效时可进一步使用辅助镇痛药（抗惊厥或三环抗抑郁药等），必要时可使用阿片类药物镇痛。
当休息或药物治疗无效时，有几种介入治疗可用于治疗尾骨痛包括局麻药和类固醇局部注射、尾部硬膜外阻滞、脉冲射频(PRF)、直肠内按摩手法、神经节阻滞、提肛肌按摩手法，尾骨手法复位等。
文献报道的有三种局部注射类固醇类药物的方法：第一种方法是在尾骨附近注射类固醇类药物，根据作者的说法，这能使60%的病例得到短期的改善；第二种方法是在尾骨附近注射类固醇类药物，同时额外屈伸移动尾骨大约一分钟(屈伸)，这种方法可使尾骨痛短期改善85%，长期改善60%。第三种方法描述在x线引导下直接在骶尾骨关节注射类固醇类药物， 2-4个月改善60-70%，一年多后改善30%。同时有研究表明，相对于X线结果显示尾骨活动度正常的尾骨痛患者，针对尾骨存在活动度异常的患者使用局部注射类固醇类药物效果更佳。

手术治疗

尾骨切除术是尾骨痛的最后选择的治疗方法，选择手术治疗尾骨痛必须满足以下条件：

① 保守治疗6-8个月（最少3个月）症状无明显减轻；

② 通过X线观察到尾骨的异常活动；

③ 有尾骨相关损伤病史；

④ 经类固醇局部注射后短期可显著改善症状；

90%以上的患者术后症状会有明显缓解，术后最常见的并发症为切口感染，其次为切口裂开，仅有少部分患者可出现切口内血肿。

审稿：王庆德

供稿：邵哲

编辑：张振辉

参考文献

1. Dampc B, Słowiński K. Coccygodynia - pathogenesis, diagnostics and therapy. Review of the writing. Pol Przegl Chir. 2017;89(4):33-40. doi:10.5604/01.3001.0010.3909.PMID:28905802.https://www.ncbi.nlm./pubmed/28905802.

2. Elkhashab Y, Ng A. A Review of Current Treatment Options for Coccygodynia. Curr Pain Headache Rep. 2018;22(4):28. Published 2018 Mar 19. doi:10.1007/s11916-018-0683-7.PMID:29556817.https://www.ncbi.nlm./pubmed/29556817.

3. Sagoo NS, Haider AS, Palmisciano P, et al. Coccygectomy for refractory coccygodynia: a systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2021 Oct 25]. Eur Spine J. 2021;10.1007/s00586-021-07041-6. doi:10.1007/s00586-021-07041-6.PMID:34694498.https://www.ncbi.nlm./pubmed/34694498.

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