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本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第4期 骶前肿瘤也称直肠后肿瘤，是指发生在骶骨和直肠间隙内的肿瘤。文献报道其发病率为0.003%～0.014%[1,2]。由于其位置深在，解剖关系复杂，临床诊断及外科处理较为困难，是一个少见疾病。合适的手术入路不但可彻底切除肿瘤，而且损伤小、出血少及并发症少。本研究收集1995年1月至2015年8月期间浙江省人民医院肛肠外科收治的12例经骶尾入路手术治疗病例，着重分析经骶尾入路手术的适应证、操作要点和并发症情况。 1．一般资料： 本组12例患者，男性4例，女性8例；平均发病年龄56.5 （26.0~ 80.0）岁；平均病程7 (1~ 36)月。5例常规体检发现，无明显症状，4例主要表现为肛门坠胀，2例表现为排粪困难，1例表现为腰背痛。直肠指诊均表现为直肠后侧或侧方膨隆饱满肿块，黏膜面光滑。MRI检查显示：8例患者为均质囊性病变，表现为均一信号影，T1加权表现为低信号，T2加权表现为高信号；囊肿平均直径大小7.8 (5.0~ 12.0) cm；表现为单囊腔3例，多囊腔5例。2例表现为不均质囊实性病变，T1WI为等信号、T2WI为高信号。1例表现为长T1长T2信号，不均匀强化，可见多个斑点状低信号。1例表现为囊实性肿块，呈长T1长T2信号，内可见钙化、脂肪信号影。肿瘤上极平均距肛门7.2 (5.0~ 14.0)cm。 2．手术方法： 12例患者均经骶尾切除，采用旁骶尾切口。患者取俯卧折刀位，臀部宽胶布牵开固定。取旁骶尾切口入路，见图1a。沿肿瘤偏移一侧骶尾骨切迹逐层切开皮肤至骶尾骨旁侧，纵行切开臀大肌筋膜和肌肉，进入骶前间隙，暴露肿瘤，必要时切除尾骨或部分骶骨（骶3以下骶骨）以暴露术野，见图1b。采用锐性或钝性将病灶与邻近组织分离，见图1c。若肿瘤与直肠壁紧密粘连，需小心分离以避免损伤直肠，必要时助手示指在直肠内压迫抬高病灶以帮助暴露并引导手术，手术时尽可能保持肿瘤外膜完整性。彻底止血，放置负压引流管自手术切口外引出，密闭负压吸引。间断缝合直肠系膜及肛提肌加固直肠后壁支持，重建盆底。分层关闭手术切口。 12例患者肿瘤均完整切除。术中证实囊性病变8例（单囊6例，多囊2例），病理证实为骶前先天性囊肿（表皮样囊肿6例，皮样囊肿1例，尾肠囊肿1例），囊性与实质混杂性病变3例（神经鞘瘤2例，畸胎瘤1例），实质性病变1例（脊索瘤），与MRI表现一致。手术时切除尾骨8例，切除骶3以下骶骨2例；术中平均出血量85 (50~ 200)ml，无术中输血；2例患者有直肠损伤，手术时予以修补。手术中无其他脏器的误损伤。术后10例切口一期愈合，另2例出现感染，经引流后愈合。无直肠瘘、尿潴留、排粪困难等其他术后并发症。术后平均引流量为55 (20~ 150)ml，引流管平均拔除时间为3 (1~ 9)d，术后平均住院时间6 (3~ 12)d。术后平均随访15.6 (12.0~ 24.0)月，所有患者均无瘤生存，排粪、排尿无障碍。 骶前肿瘤按其来源分为先天性、神经源性、骨性和混杂性[3,4,5]。多数为良性，预后较好，本组患者随访期间未发现复发。但骶前肿瘤起病隐匿，早期诊断和治疗较为困难，症状出现时肿瘤常已较大，从而使手术难度增大。对于可能切除的肿瘤不主张行穿刺活检[6,7]。术前MRI增强扫描有利于肿瘤的定性诊断，还可了解与周围脏器、尤其是与大血管的关系。 骶前肿瘤手术路径的选择主要取决于肿瘤的位置、大小以及侵犯盆壁的程度等[8,9,10]。国内孟荣贵等[8]认为，经骶尾部入路适用于直径< 8.0 cm，距肛门7.0 cm以下的肿瘤，如良性肿瘤也可用于距肛门10 cm左右者。国外学者认为，低于骶4平面的良性肿瘤或侵犯骶骨的肿瘤可行经骶尾部入路[9]。本组12例患者经术前CT或MRI评估认为，切除骶3以下骶骨能够完整暴露肿瘤，故选择经骶尾部入路，均得到了肿瘤完整切除，术后腹部无切口，术后第2天后进食，无肠粘连等经腹手术并发症。 由于骶前肿瘤位置深在、解剖关系复杂，充分了解该区域的解剖是手术成功的前提。骶前间隙的前壁为直肠后的固有筋膜，后壁为骶骨前的Waldeyer筋膜，两侧为髂内血管、输尿管，上为腹膜后通道，下为Waldeyer筋膜在肛提肌表面的延续，形成一个密闭的马蹄型潜在腔隙，其内是疏松结缔组织。术中分离时需注意以下几点：（1）遵循'先易后难，由浅入深'原则，以免出血时处理困难。先切断肿瘤的营养血管可减少分离过程中的出血；（2）肿瘤位置较高时，要时刻警惕输尿管、髂窝内血管、骶前静脉丛及直肠等重要组织；（3）如果肿瘤不直接侵犯直肠壁，尽量保持直肠肌层的完整；如果肿瘤与直肠后壁粘连致密无法钝性分离时，则应采用锐钝结合、示指在直肠内指引的方法。一旦有小的破口及时修补，并采用直肠系膜间断缝合加强直肠后壁以应对术中出血。可备双极电凝或超声刀止血，骶骨前方或断段出血可用压迫止血或骨蜡封闭。（4）如果术中发现肿瘤上极位置过高，暴露不好，侵犯直肠等情况，及时更改手术入路，经腹分离肿块上极。 经骶尾入路手术可能的缺点主要包括：（1）骶前间隙不容易准确进入造成骶前大出血；（2）盆底肛提肌的缺损、直肠异位导致术后便秘等排粪功能障碍；（3）盆底侧方神经损伤影响排尿及性功能；（4）骶尾部创面愈合不良或皮肤缺损等。本组患者出血较少，仅2例切口感染经引流后好转，无严重并发症出现，可能与术前准备充分，术中仔细操作，盆底解剖熟悉有关。而且术后采用负压瓶负压吸引可有效减少解剖无效腔，降低切口感染风险。据我们的经验，盆底部位置低的肿瘤，术前MRI评估切除骶3以下骶骨能够完整暴露肿瘤的都可以行经骶尾入路，尤其适合年龄大的、肿瘤侵犯部分骶尾骨的患者。多学科协作在部分患者是必要的，骨科、妇科、泌尿科、病理科及放射科的协作有助于术前诊断、手术方案设计和手术操作的顺利进行。 参考文献（略） （收稿日期：2015-08-19） （本文编辑：朱雯洁 ） |
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