摘要 近年来，随着盆腔肿瘤学和外科技术的进步，外科医生重新定义了盆腔手术的边界。盆腔脏器联合切除术，目前被认为是部分局部晚期和局部复发直肠癌患者的最佳选择。但由于手术复杂，切除范围大，并发症发生率和围手术期病死率较高，所以国内只在少数医院开展。尽管近年来肿瘤药物及外科技术设备有了很大的进步，但作为盆腔脏器联合切除术，对于适应证的选择及其术前评估、新辅助治疗和围手术期治疗策略等方面，仍存在很多争议和挑战。充分认识盆腔脏器的解剖学特征，加强临床多学科团队的密切配合，客观评估以及规范地进行术前综合治疗，积极为复发和复杂局部晚期直肠癌手术根治切除创造条件，同时合理规范地实施R0切除，仍然有可能给局部晚期和复发直肠癌患者带来新的希望。 一、定义与概念 1.局部晚期直肠癌（LARC）的定义：目前，不同文献对LARC的定义并不一致。常用的MERCURY研究对LARC的定义为：T3c、T3d或T4期直肠癌。EXPERT研究的定义则为：T1~4N2、低位T3和T4以及环周切缘（circumferential resection margin，CRM）可疑阳性的直肠癌。德国的标准是：任何T、N 或T3、T4的直肠癌。多数PE相关研究更倾向于超全直肠系膜切除合作组（Beyond Total Mesorectal Excision Collaborative）的定义：MRI预测需要在TME平面外进行扩大手术切除以实现病理性R0切除的直肠癌。 2.局部复发直肠癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）的定义：既往有明确的直肠癌手术史，出现吻合口位置或肿瘤床的复发癌灶，可合并肠系膜或侧方淋巴结转移；但不包括腹主动脉旁淋巴结转移；原手术腹壁或皮下引流通道的肿瘤种植亦可归为LRRC；尤指初次直肠癌根治术后2年内复发的病例。 3.盆腔脏器联合切除（PE）：PE是一种用于治疗晚期原发性或局部复发性盆腔恶性肿瘤的外科手术。手术切除两个及以上的盆腔脏器，包括膀胱、子宫和输卵管、阴道、直肠、盆腔血管和神经以及骨盆的骨性结构。 根据盆腔解剖结构，PE主要分成3种手术方式：前盆脏器切除（anterior pelvic exenteration，APE）为切除上段直肠、内生殖器和膀胱，保留下段直肠；后盆脏器切除（posterior pelvic exenteration，PPE）为切除内生殖器和直肠，保留膀胱；全盆脏器切除（total pelvic exenteration，TPE）的切除范围包括直肠及远端结肠、泌尿系统器官、病变引流区域淋巴结和盆腔壁层腹膜，女性患者还需切除子宫、附件以及阴道。如病变累及骶骨，还需行骶骨切除术并重建盆腔骨性结构，则为TPE 骶骨切除重建术。 二、复发肿瘤的分期和可切除性的预测 精确的肿瘤分期，对于患者手术的预后至关重要。目前LRRC并没有公认的临床分期方法，应用各种影像检测手段对LRRC进行临床多学科评估，是做PE的前提。评估的主要目的首先要判断是否存在远隔转移，其次是否需要进行有效的术前综合治疗，最终判断是否可以达到根治性的R0切除。 高分辨率MRI是评估直肠癌的最佳成像方式。使用非脂肪抑脂FSE T2WI序列进行小FOV、层厚<3 mm的扫描，扫描序列必须包括轴位、斜轴位、矢状位和冠状位。见图1。肝脏MRI也推荐用于进一步明确CT上的模糊病变。
胸腹部和盆腔的CT检查是晚期肿瘤分期的最低要求。PET-CT被推荐用于LRRC，以确保没有远处不可切除的病灶，不作为常规推荐。在接受肠切除手术的妇科癌症中，PET-MRI表现优于MRI和PET-CT。但是到目前为止，PET-MRI在LARC或LRRC分期中的应用缺乏证据。 近年来，也有应用全息影像进行术前综合评估的报道，主要应用于一些复杂多脏器受累、肿瘤巨大的病例。北京大学首钢医院利用全息影像技术进行术前综合评估，相较于CT、MRI全息影像虚拟模型更加立体、直观，而且可以展示更多的血管和神经以及毗邻组织结构等精细信息。见图2。
三、LRRC的新辅助治疗 对于LRRC的新辅助治疗策略，目前仍有争议。由于这类患者大多数已经对其原发恶性肿瘤进行过放疗或放化疗，其局部解剖结构的复杂性给二次辅助治疗带来困难。对于多数复发的、病情复杂的直肠癌说来，肿瘤呈浸润性生长，同时伴有区域淋巴结转移和多脏器受累，往往需要临床多学科团队进行科学的评估，在充分考虑患者初治的治疗手段已经带来的获益以及风险的情况下，联合化疗以及分子靶向治疗或许能够使这些局部晚期的LRRC患者肿瘤达到降期，最大限度地保留受累脏器的功能，同时达到手术R0切除的目的。但是，对术前的综合治疗也存在争议。最近一项研究，比较了荷兰的Catharina医院和瑞典Karolinska学院LRRC的数据显示：新辅助放化疗使未接受放疗患者的预后得以改善。为实现R0切除术，治疗重点应该是确定手术范围，而不是依靠新辅助治疗降低分期。 因此提出，手术切除的范围应取决于任何治疗开始前LRRC的初期成像结果。通过增加再放疗或新辅助化疗来减少手术范围、或通过术中放疗来弥补难以达到R0手术的缺憾，其效果值得怀疑，而唯有根治性手术方可以获得更好的R0结果和总生存率。围手术期化疗或放疗不应取代根治性手术。 四、LARC和LRRC的可切除性标准 目前在国际上，对LARC和LRRC的可切除性标准和手术技术方面仍存在很大争议。什么样的患者适合PE，最终应取决于患者的自身因素、肿瘤生物学因素和医疗机构或外科医生的因素，其中包括术者的经验和多学科团队的技术水平。R0切除是PE手术的终极目标。此外，在平衡可接受的手术风险和确保术后患者生活质量的前提下，切除所有肿瘤累及的器官和组织，是对每个外科团队的基本要求。最大限度地减少手术带来的相关并发症，最大限度地对受到损伤的组织器官进行重建，确保患者术后的生活质量，是外科团队的最高追求。目前，PE切除的绝对禁忌证包括患者不能耐受手术、双侧坐骨神经受累和（或）坐骨受累；相对禁忌证包括髂外血管闭塞、肿瘤累及骶（S）2以上、肿瘤侵犯坐骨切迹、或不可切除的盆外转移灶。 1.联合骶骨切除以及盆侧壁侵犯肿瘤的切除：近几十年来，各种外科技术的发展，促进了超越传统的直肠系膜层面的扩大盆腔肿瘤的整体切除，包括高位骶骨切除术、耻骨切除术和侧筋膜室切除术。 低位骶骨切除术（S3以下）对于有经验的盆腔外科医生并不陌生，并发症发生率相对较低。近年有研究证实，高位骶骨切除术也是安全有效的，不影响肿瘤的R0切除率，不再被认为是手术的禁忌证，术后患者5年总体生存率为28%~50%。一些专业肿瘤中心已经采用新的骶骨切除技术，通过避免完全骶骨切除术来降低并发症的发生率，如前骶骨切除术（切除前皮质以保留神经根）、节段骶骨切除术或高位皮质下骶骨切除术。 以往由于骨性组织的限制和主要神经血管结构的存在，肿瘤侵及盆腔侧壁被认为是手术的绝对禁忌证。然而多项研究显示，盆腔侧壁结构的选择性整体切除，包括髂内血管、梨状肌和闭孔内肌、坐骨和骶棘韧带的切除被证实是可行的。几乎所有接受坐骨神经完全切除的患者，在强化物理治疗和矫形器植入后，都能在术后恢复活动能力。在专科中心的特定患者中，对主动脉及髂动脉进行整体大血管切除也被证明是可行的。一项研究结果显示，其R0切除率为81.8%。 ★ |
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