|
患者董某，女，21岁，学生，6年前久坐后出现肛门后侧红肿热痛，无发热。于当地某医院诊断为“肛周脓肿”，行切开引流术，术后伤面愈合一周后原瘢痕处再次红肿胀痛，于当地另一家医院再次以“肛周脓肿”为诊断，行切开引流术，引流出黄色脓液约20ml。一月后伤面愈合。6年来上诉症状未再出现。约2月前患者再次自觉肛门后侧憋胀疼痛，查肛周彩超见有液性区，再次至当地某医院治疗，具体细节如下： 术中诊断为复杂肛瘘，术中术者发现有囊壁组织，但并未改变手术方式，仍按肛瘘处理。 当地术后创面： 术中取病理，病理结果如下： 病理提示为角质囊肿伴有炎性反应。 患者术后约2月，原切口处再次出现胀痛，经介绍，遂至我院就诊，经刘佃温主任收治入院。刘主任询问病人病史，进行体格检查后，根据临床经验，初步判断本病为：骶前囊肿，不排除畸胎瘤等其他疾病，并提醒初学者做好相关检查，以免误诊、漏诊。 入院前创面： 入院后查腔内超声回示： 彩超并未发现囊性组织，仍倾向于肛瘘诊断。 再查盆腔CT回示：
CT诊断倾向于肛周炎性疾病。 综合彩超及CT，并未发现明显囊性病变，初学者认为本病仍符合复杂性肛瘘。但刘佃温主任提示我们：虽术前检查和临床初步诊断不符，但患者多次手术，仍反复胀痛流脓，其中必有“隐情”！取出患者上次手术病理切片会诊，术中注意查看，提高警惕，如发现囊肿或畸胎瘤等病变，需根据术中情况，改行手术方案。术前需与患者及其家属沟通，告知其可能的情况及风险，取得理解。 我院对患者当地医院所取病理进行会诊：
故术前本病诊断为骶前囊肿，不排除畸胎瘤。由刘佃温主任主刀，行手术治疗，术中由原瘢痕处进入，发现大小不一两个囊壁组织，内容物分别为黄稠样和乳白样，如图所示，分别完整剥离切除。
并缝合伤面，负压引流。
术后病理回示：
病理诊断为单纯性骶前囊肿伴有感染，并未发现畸胎瘤等病理改变。 个人体会： 骶前囊肿是最常见的成人直肠后肿物，多见于中年女性，男女比通常为 1：3。根据组织胚胎学来源和病理性质， 临床最常见的有皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、恶性畸胎瘤。骶前囊肿起病隐匿，发展缓慢，早期无任何症状， 如症状一旦出现，肿块一般已存在 6～12个月。骶前囊肿是发生在骶前间隙的囊性肿物，骶前间隙为直肠与骶骨之间的潜在间隙。间隙前方是直肠，前外侧是直肠侧韧带， 两侧为髂血管和输尿管，后方为骶骨和尾骨，上方是直肠、 膀胱或子宫凹陷，下方有尾骨韧带、肛提肌、尾骨肌。间隙内含有疏松结缔组织、骶丛分支、交感神经高位分支及血管等多种组织。 骶前囊肿在临床表现上多为起病隐匿，发展缓慢，早期无任何症状 ，只是在体检时偶尔发现，囊肿发展到一定程度后，临床症状与囊肿的大小和感染有关，根据其大小、 有无感染等不同，其临床表现也不相同。巨大囊肿可压迫邻近组织和脏器，如压迫直肠可引起便秘、排便困难等， 压迫膀胱可有尿失禁、排尿不畅、尿潴留等症状。疼痛为最多见症状 ，常因坐位或站立改变体位而引起疼痛，由于囊肿等为良性肿物，其引起的疼痛程度并不剧烈，多表现为胀痛。肛后小凹是骶前囊肿的重要体征，易与肛瘘外 口混淆而误诊为肛周脓肿或肛瘘。因此肛周脓肿或肛瘘多次手术不愈者应警惕有无骶前间隙的病变。 对于骶前囊肿的诊断，直肠指检可扪及后壁饱满或肿块，直肠指检具有最简便易行、无创伤、阳性率高的特点。文献报道 67％ ～96％的骶前肿块可通过直肠指检发现。指诊尚可明确肿物是否来自直肠内，肿瘤大小、质地、表面 及活动度，并可指导手术入路及判断其良恶性。影像学检查对诊断至关重要，患者行骶骨平片检查可排除骶尾骨骨质病变，经肛直肠腔内超声、CT、MRI对骶前囊肿的诊断准确率为 97％～100％。肛直肠腔内超声检查具有价廉 、阳性率高的优点，可作为初步诊断的首选检查。CT及MRI检查均可发现骶前肿物，能直观了解肿物与周围组织的关系，在横断面上显示肿物与直肠和骶骨的关系、肿物位置高低、有无粘连及骨质破坏， 有助于囊肿的准确定位和大小以及与周围重要脏器、血管关系的判断。 由于活检可能会引起囊肿感染，因此术前不宜行穿刺活检。 治疗骶前囊肿存在潜在的恶变可能，一旦发现应进行外科切除。手术路径的选择决定骶前囊肿的暴露及能否完整切除。目前有4种手术途径，即经腹、经会阴、经骶尾部或其任何种途径的联合应用。 目前常用的途径有经腹、经骶尾部或两者联合应用。通常认为腹部切口为基本切口，尤其对于肿瘤直径大、部位高或怀疑为恶性肿瘤者适用。但经腹手术因手术空间狭窄、暴露差，术中易损伤输尿管、直肠、骶前血管或盆内脏神经和阴部神经，导致术中大出血或术后顽固性尿潴留和性功能障。骶尾旁入路手术方法：取俯卧折刀位，臀部宽胶布牵开固定。取旁骶尾切口入路，逐层切开至骶尾骨，横向切断肛尾暴露囊肿，必要时切除尾骨以暴露术野。食指在直肠内压迫抬高病灶以帮助暴露并引导手术，采用锐性或钝性将病灶与邻近组织分离。手术时尽可能采用锐性分离，过多的钝性分离易损伤骶前静脉而引起出血。囊肿应尽可能被完整切除，尤其存在多囊时，需仔细辨认以彻底切除，减少复发。若囊肿与直肠壁紧密粘连，需小心分离以避免损伤直肠。如囊肿体积较大，在囊肿顶部切开，吸除内部囊液，抽吸液体减压，避免分离时破溃，有利于囊肿完整切除和减少手术创面的污染。放置引流管自手术切口外引出，密闭负压吸引。间断缝合提肛肌，重建盆底。分层关闭手术切口。 手术并发症：骶前囊肿的主要手术并发症是创面大出血及副损伤。创面大出血分为创面渗血及髂血管损伤出血。创面出血多由钝性分离时撕裂骶前静脉丛所致，所以在采用骶尾部切口时切忌在看不到骶骨前面时钝性分离，宜采用紧贴囊肿壁锐性分离切除。术中副损伤主要为直肠及输尿管。囊肿与直肠后壁有一潜在的间隙，在直视下对盆腔脏器的辨认不困难，但如囊肿曾发生感染则与直肠及 骶骨常有严重的粘连 在视野暴露差时易发生低位直肠后壁损伤。肠腔内手指引导和随时直肠检查可以有效减少直肠壁的损伤。术前进行充分地肠道准备和使用抗生素可以减少直肠不慎损伤后的并发症。必要时可置粗肛管或行术前直肠内双侧输尿管逆行插管以便术中辨认，如术中发现损伤可行直肠或输尿管修补。 对于骶前囊肿，很多人认识不清,处理不到位,术后容易复发,长久不愈。第一次手术很重要,如果复发再手术,很复杂很麻烦,复发率也高。河南中医三附院刘佃温教授团队对于本病的诊断与治疗有较为成熟有效的经验和方法，已取得较好的临床疗效，一次根治率极高，吸引着全国广大病人及同仁。期待与各位交流合作。
|
|
|
